Cardiogramme
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Utilité de l’ETO peropératoire

Lors d’angioplastie coronarienne, les altérations de la cinétique segmentaire (ACS) surviennent 1 à 2 minutes avant l’apparition des signes électriques à l’ECG. Lors de chirurgie de revascularisation, on estime que la moitié des incidents ischémiques visibles à l’ETO ne s’accompagne pas de modifications hémodynamiques enregistrables, et qu’il n’y a pas d’altérations électriques décelables dans le 40 % des cas [204]. De ce fait, l’ETO est une bonne technique pour visualiser les effets de l’ischémie myocardique tronculaire sur la contraction du ventricule. Chez les patients souffrant de lésions transmurales persistantes, ce qui est le cas des patients subissant des interventions de revascularisation coronarienne, la valeur prédictive positive de l’ETO pour l’infarctus postopératoire s’élève jusqu’à 88% [73]. Dans la chirurgie coronarienne à cœur battant (OPCAB), l’ETO a une meilleure sensibilité à l’ischémie que l’ECG ; sa valeur prédictive pour les complications cardiovasculaires postopératoire est plus élevée [240,356].

En chirurgie non-cardiaque, cependant, cette valeur prédictive n’est que de 33% [73,204]. Dans ce cas en effet, il s’agit le plus souvent de lésions sous-endocardiques invisibles à l’ETO mais entraînant des modifications électriques évidentes sur le segment ST. Bien qu’elle soit un moyen sensible et spécifique pour le diagnostic de l’ischémie myocardique, l’échocardiographie n’est donc pas un moyen de surveillance peropératoire efficace en-dehors de la chirurgie coronarienne. Dans le contexte de la chirurgie non-cardiaque, l’ETO est un moyen très efficace pour la surveillance du retentissement sur le VG ischémique des conditions hémodynamiques imposées par l’opération : baisse de précharge (hypovolémie), augmentation brusque de postcharge (clampage aortique), variations de contractilité, dilatation (souffrance ventriculaire).

L’impact de l’ETO en chirurgie coronarienne est significatif, puisque l’examen pré-CEC induit un changement de stratégie chirurgicale dans 5% des cas de PAC isolés et dans 17% des cas de PAC associés à une chirurgie valvulaire ; l’examen post-CEC justifie un retour en pompe à cause de nouvelles ACS dans 3% des patients et à cause de problèmes sur la valve mitrale dans 5% des cas [106]. Dans notre série du CHUV (8’262 examens pour PAC), le taux de modifications chirurgicales est de 6% avant CEC et 3% après mise en charge [64]. Chez les patients ischémiques à haut risque, l’impact de l’ETO est plus prononcé : il est de 28% pour la prise en charge hémodynamique et 17% pour la prise en charge chirurgicale, alors qu’il est respectivement de 14% et 4% dans les cas simples [75,301]. En effet, l’ETO permet de diagnostiquer des décompensations liées à l’ischémie comme l’insuffisance mitrale ou la dysfonction ventriculaire aiguë qui ne sont pas décelables autrement. Ces données justifient l’utilisation de routine de l’ETO pour toute chirurgie de revascularisation coronarienne.

Si la reconnaissance d’une contractilité normale est relativement aisée, il n’en est pas de même de la détection d’anomalies de la contraction segmentaire et de leur étendue, qui est difficile et très opérateur-dépendante ; elle demande une formation adéquate en échocardiographie, ce qui limite la portée de l’ETO comme mode de monitorage peropératoire [29]. Comme les conditions de la salle d’opération sont mal adpatées aux observations fines, la sensibilité du monitorage ETO de l’ischémie en temps réel varie entre 67 et 82% (moyenne 76%) en fonction de la formation et de l’expérience des anesthésistes [29].

Bien qu’il ait une bonne sensibilité pour l’ischémie (85%), l’ETO n’a qu’une spécificité modérée pour ce diagnostic (70%) à cause du nombre de facteurs qui interfèrent dans l’image échocardiographique. En salle d’opération, le diagnostic échocardiographique d’ischémie n’est fondé qu’en l’absence de perturbations hémodynamiques telles que l’hypovolémie, l’hypertension ou la tachycardie extrême, qui peuvent être elles-mêmes à l’origine de perturbations de la cinétique segmentaire. D’autre part, les ACS n’ont de valeur pronostique pour les complications cardiaques postopératoires que si elles sont persistantes, et que si elles surviennent chez les patients souffrant de lésions transmurales tronculaires. Enfin, il n’y a surveillance de l’ischémie que dans la mesure où l’anesthésiste observe l’écran de l’appareil, ce qui ne peut pas être continu comme la surveillance du segment ST par le moniteur ECG.

 

Monitorage de l’ischémie par ETO
Les ACS persistantes diagnostiquées à l’ETO ont une valeur prédictive élevée pour l’infarctus postopératoire en chirurgie de revascularisation coronarienne (lésions tronculaires et infarctus de type STEMI), mais une valeur prédictive faible en chirurgie non-cardiaque (prédominance de lésions sous-endocardiques et d’infarctus non-STEMI). Dans cette dernière situation, l’ETO est surtout efficace pour évaluer le retentissement sur le VG ischémique (fonction ventriculaire et ACS) d’évènements hémodynamiques peropératoires comme l’hypotension, les arythmies ou le clampage aortique. L’évaluation de la cinétique segmentaire en salle d’opération est souvent difficile et demande une bonne expérience échocardiographique.

 

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