Cardiogramme
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Traitement interventionnel

La revascularisation coronarienne est le premier choix thérapeutique de la maladie coronarienne sévère et des syndromes coronariens instables. Le but de toute revascularisation est triple :

  • Reperfusion de la masse myocardique ischémiée ;
  • Soulagement de l’angor persistant malgré le traitement médical ;
  • Amélioration de la survie à long terme.

 

Angioplastie coronarienne et stents passifs

Les lésions qui ont le meilleur pronostic pour l’angioplastie percutanée sont des obstructions non-excentriques, sans calcifications importantes, sur des vaisseaux de dimensions moyennes, à distance d’embranchements importants, chez des malades mono- ou bi-tronculaires avec une fonction ventriculaire conservée (FE > 0.4). Les facteurs de risque qui péjorent les résultats sont l’âge avancé (> 75 ans), le diabète, le sexe féminin, la sténose du tronc commun, la dysfonction ventriculaire, et une zone de myocarde à risque très étendue [205]. La PCI est indiquée dans les 2 heures lors d’ischémie aiguë avec surélévation du segment ST. En résumé, les indications classiques sont:

  1. Coronaropathie mono- ou bi-tronculaire ;
  2. Absence de lésion, ou lésion protégée, du tronc commun ou de l’origine de l’IVA ;
  3. Configuration anatomique adéquate ;
  4. Fonction VG conservée ;
  5. Intervention de sauvetage.

Le taux de perméabilité des stents métalliques classiques (stents passifs, bare metal stents ou BMS) est de 85 à 90% à 1 an. Le taux d’infarcissement sur thrombose du stent pendant le premier mois est de 1-2% [147,310]. Les premiers jours, l’armature est en contact direct avec le sang, puis une mince membrane de fibrine recouvre le stent. Il faut 6 semaines pour qu’il soit protégé par ce qui n’est encore qu’une couche de cellules musculaires lisses, et 12 semaines pour que la prothèse soit complètement recouverte d’endothélium (voir Figure 3.13) [139]. Ceci explique que le stent soit l’équivalent d’une plaque instable pendant plusieurs semaines. Passés les 9 premiers mois, le gain est stable pendant plusieurs années. Le taux de thrombose est d’à peine 2% pendant le premier mois et < 0.1% au-delà. Le problème majeur avec les stents passifs est leur taux élevé de resténose : 12-25% entre 6 et 12 mois [9,310].

Chez les malades peu compliants, chez ceux qui présentent un risque hémorragique majeur, et chez ceux qui ont une probabilité élevée d’intervention chirurgicale dans un futur proche, il est préférable de n’implanter que des stents passifs, ou de prévoir des pontages aorto-coronariens [67,98,324].

 

Stents actifs

C’est pour parer au risque de resténose que les stents à élution, ou stents actifs (drug-eluting stent ou DES), sont recouverts de substances qui libèrent progressivement des produits antiprolifératifs. Ces stents sont constitués de trois composants :

  1. Armature : elle assure la rigidité du stent ; les nouveaux alliages permettent un meilleur déploiement, davantage de flexibilité et une apposition plus complète ; la taille des barrettes diminue (60-160 μm) ;
    1. Acier, alliages chrome-cobalt ou platine-cobalt ;
    2. Résorbable : magnésium, polymère d’acide L-lactique.
  2. Matrice : support chimique de l’agent antiproliférant, elle assure la cinétique et l’homogénéité de l’élution ;
    1. Polyoléfine, phosphorylcholine, polyéthylène-métacrylate, fluoropolymère ;
    2. Résorbable : acide polylactique.
  3. Agent antiproliférant : dérivés liposolubles d’immunosuppresseurs et d’antifongiques ;
    1. Sirolimus (Orsiro™);
    2. Paclitaxel (Taxus™);
    3. Stents actifs de 2ème et 3ème génération : zotarolimus (Endeavor™, Resolute™), everolimus (Xience V™, Synergy™), biolimus (Biomatrix™).

Les stents à élution ont réduit à 0.5-3% le taux de resténose à 1 an, sans modification de la mortalité [24,147,159,322]. Mais le prix à payer pour cet avantage est un long délai pour la ré-endothélialisation, car le relargage de ces substances est très progressif. Dans une étude angioscopique réalisée entre 3 et 6 mois, seuls 13% de la surface des stents enduits de sirolimus étaient ré-endothélialisés, alors que tous les stents passifs étaient complètement recouverts [186]. Sur une période d’observation allant jusqu’à 40 mois, des examens autopsiques de malades porteurs de stents actifs ont montré que l’endothélialistion ne dépasse pas 46% de la surface à 1 an, alors que les stents passifs sont entièrement recouverts entre 3 et 6 mois ; ce retard est plus important chez les patients avec des thromboses que chez ceux dont les stents sont perméables [166]. Contrairement à la néointima épaisse qui se forme après angioplastie ou après stent passif, la surface des stents actifs est couverte d’une couche endothéliale fine et fragile, très voisine de celle d’une plaque instable [363]. Cette situation augmente le risque de thrombose [89] et requiert une double thérapie antiplaquettaire (aspirine + ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel) en sus de l’aspirine pendant 6-12 mois [141,185,205,324].

Le risque de thrombose de stent (TS) est de 2-3% pendant le 1er mois, de 2% jusqu’à 6 mois et de 1% entre 6 mois et 1 an ; au-delà d’un an, lorsque les patients ne sont plus sous bi-thérapie continue, le risque de thrombose tardive est de 0.4-0.6% par an (2.2% à 4 ans), ce qui est plus élevé que pour les BMS [53,81,89,317,318,323,327]. Bien qu’elle soit un événement rare, la thrombose de stent est extrêmement dangereuse, car elle correspond à l’occlusion abrupte et totale d’un vaisseau dont le flux était normal et la collatéralisation faible. Elle est grevée d’un taux d’infarctus de 11-48% et d’une mortalité de 9-45% (moyenne 25%) [225]. La resténose, au contraire, est un événement progressif et bénin, dont la mortalité est < 1% [329,363]. L’accroissement de thrombose tardive avec les stents actifs de première génération par rapport aux stents passifs (2.2% versus 0.7% à 4 ans) est compensé par un plus faible taux de thrombose précoce et une moindre nécessité de revascularisation secondaire [363]. Les stents actifs sont très dépendants de la bithérapie. Les individus porteurs de stents actifs et prenant toujours du clopidogrel après 24 mois ont un taux combiné de mortalité et d’infarctus de 3.1%, alors que ceux qui ont arrêté leur clopidogrel à 6 mois ont un taux combiné de 7.2% [102]. Chez les porteurs de stents passifs, le clopidogrel à long terme n’apporte aucun bénéfice.

Ces données concernent les stents actifs de première génération. Avec les DES de 2ème et 3ème générations, des progrès techniques (armature en magnésium ou en polylactate, matrice biorésorbable) et de nouvelles substances anti-prolifératives (zotarolimus, everolimus, biolimus) modifient les résultats, car l’endothélialisation y est plus rapide et le taux de thrombose 2 à 3 fois plus faible [269,286]. La bithérapie peut même être raccourcie à 9 mois (everolimus) ou à 6 mois (biolimus sur stent biodégradable) [57,330]. Toutefois, la plupart des études sur les DES de nouvelles générations concerne des situations à risque coronarien modéré ; d’autre part, l’absence de recul à long terme et le manque d’expérience dans le périopératoire, qui est une situation à haut risque, n’autorise pas pour l’instant à modifier les recommandations en vigueur, à savoir le maintien de la bithérapie en cours pendant les 12 premiers mois et un délai idéal d’un an pour toute intervention chirurgicale non-cardiaque élective.

La thrombose de stent est un accident d’origine multifactorielle, dont les principaux prédicteurs peuvent être classés par ordre d’importance décroissante [79,81,129,310,318].

  1. La durée du traitement antiplaquettaire (voir Algorithmes de prise en charge, Arrêt des antiplaquettaires). Le délai entre la revascularisation et l’interruption de la bithérapie est probablement l’élément le plus important, notamment lorsqu’il est inférieur à 6 mois.
  2. La chirurgie non-cardiaque. L’acte chirurgical s’accompagne d’un syndrome inflammatoire systémique et d’un état hypercoagulable, particulièrement importants lors d’intervention majeure. D’autre part, le risque est d’autant plus élevé que le délai entre la pose de stent et l’opération est plus bref.
  3. La pose de stents lors de syndrome coronarien aigu (SCA) et la persistance d’un syndrome coronarien instable.
  4. La progression de la maladie coronarienne. La moitié des complications au-delà d’une année après revascularisation coronarienne survient dans le vaisseau incriminé, mais la moitié apparaît dans un autre vaisseau sous forme d’une progression de la maladie athéromateuse [328].
  5. L’anatomie coronarienne. Les stents très proximaux ou ceux situés dans les vaisseaux dominants sont considérés comme à haut risque. Les stents sous-dimensionnés dans de petits vaisseaux ont une haute incidence de thrombose [246].
  6. Les problèmes techniques : malapposition, dissection, emboîtement de stents, etc. Ils sont une cause prédominante de thrombose dans les 30 premiers jours après l’implantation, alors que les thromboses tardives sont essentiellement influencées par le degré de recouvrement endothélial et par l’intensité du traitement antiplaquettaire.
  7. Les indications hors recommandations (off-label indications) des stents actifs : plus de 50% des DES sont placés dans des situations qui ne correspondent pas aux indications formelles pour lesquels ils ont été conçus : stents multiples, emboîtés, situés à des bifurcations, longueur de sténose > 36 mm, coronopathie polytronculaire. Ceci double le risque de thrombose tardive (HR 2.3) [222,362].
  8. Les comorbidités : diabète, insuffisance rénale, dysfonction ventriculaire, maladie cancéreuse (hypercoagulabilité, syndrome paranéoplasique), âge avancé.
  9. Une inhibition plaquettaire inadéquate. Compte tenu de l’incidence de faibles répondeurs à l’aspirine et au clopidogrel, environ 20% des patients revascularisés ne bénéficient pas d’un traitement optimal.

Outre le respect de leurs indications propres (voir Comparaison des thérapeutiques), plusieurs stratégies pourraient améliorer la sécurité des stents actifs [162].

  1. Prolonger la durée de la bithérapie, ce qui accroît le taux d’hémorragies (+ 30%), mais est justifiable dans certaines situations à très haut risque (voir ci-dessous) [363].
  2. Augmenter la puissance de la thérapie antiplaquettaire : clopidogrel 150 mg/jour, adjonction de cilostazol (Pletal®, 200 mg/jour) [333], remplacement du clopidogrel par du prasugrel ou du ticagrelor [128].
  3. Déterminer la résistance des patients aux antiplaquettaires par un test d’agrégabilité plaquettaire au moment de la pose de stent et y adapter la thérapeutique : doses élevées de clopidogrel, passage au prasugrel ou au ticagrelor, stent passif ou PAC chez les non-répondeurs. Malheureusement, aucun des tests actuels n’est suffisamment fiable pour assurer une disicrimination rigoureuse [111], et l’étude de leur impact donne des résultats qui ne répondent pas aux attentes [72,284].
  4. Utiliser exclusivement des stents actifs de nouvelles générations, moins thrombogènes. Bien que la durée du traitement antipaquettaire puisse probablement être raccourcie avec les stents résorbables, on ne dispose d’aucune donnée sur leur risque propre en périopératoire.

 

Durée du traitement antiplaquettaire

Pendant les 48 premières heures après une PCI avec pose de stents, les anti GP IIb/IIIa ont été souvent prescrits pour éviter les thromboses précoces (SCA, stents à haut risque), mais leur utilisation n’est plus recommandée dans les nouvelles Guidelines européennes [147a,324,360]. Une double thérapie antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel ou prasugrel ou ticagrelor) est prescrite pour les durées suivantes, variables selon les situations (recommandations européennes) (Tableau 9.8) [147a,243a,324,360].

  1. 2 semaines après angioplastie élective au ballon simple ;
  2. 3 mois après angioplastie au ballon à élution ;
  3. 4 semaines après la mise en place de stents passifs (BMS), idéalement 12 mois en cas de SCA ;
  4. 12 mois après l’implantation de stents actifs (DES) de 1ère génération, 6-12 mois après implantation de DES de 2ème et 3ème génération ; durée > 12 mois possible en cas de stents à très haut risque, mais cette option s’avère de moins en moins justifiée [348] ;
  5. 12 mois lors de traitement conservateur de SCA.

Ces durées correspondent à celles nécessaires pour que l’armature métallique des stents soit recouverte d’une couche cellulaire ; tant que ce n’est pas le cas, les stents se comportent comme des plaques instables. Ces recommandations s’accompagnent d’un renvoi de toute opération élective pendant 6-12 semaines après stents passifs et pendant une année après stents actifs. L’aspirine est prescrite à vie et ne doit pas souffrir d’interruption, quel que soit le type de stent. Sous antiplaquettaires, un stent est l’équivalent d’une coronaropathie stable ; lorsqu’on les arrête, il se comporte comme une plaque instable [115,141].

La question de la durée de la bithérapie est encore débattue (voir Annexe B). Dans les stents à très haut risque ou chez les patients qui ont déjà subi une thrombose de stent, il est probablement plus sûr de continuer le clopidogrel (ou prasugrel/ticagrelor) à très long terme [129,360] ; c’est le cas de 29% des DES [89]. Dans les situations habituelles, il semble que le clopidogrel au-delà d’un an diminue peu la mortalité à long terme [102]. L’étude PRODIGY, qui compare la prescription de clopidogrel pour 6 mois versus 24 mois chez 2’013 patients porteurs de stents, ne trouve pas de différence dans les taux d’infarctus, d’AVC, de thrombose de stent ni de décès (HR 0.98) ; par contre, le risque hémorragique est nettement plus élevé (HR 2.96) chez les malades qui consomment le plus longtemps du clopidogrel [348]. Dans l’étude sud-coréenne EXCELLENT (6 ou 12 mois de clopidogrel après stents actifs), l’incidence de mortalité et d’infarctus à 1 an n’est pas globalement différente (4.8% versus 4.8%), sauf chez les diabétiques et les patients à haut risque, où elle est significativement plus élevée chez ceux qui ne reçoivent que 6 mois de clopidogrel (HR 3.16-6.02) [144]. Il est même possible de restreindre la bithérapie à 3 mois avec certains DES de 3ème génération chez des patients à bas risque sans SCA [178]. Mais la nature de l’interruption a un impact significatif sur les complications : celles-ci sont 2 à 7 fois plus fréquentes lors d’un arrêt « sauvage » que lors d’un arrêt préopératoire (+ 41%) ou d’un arrêt programmé (- 37%) [230]. Pour l’instant, ces travaux ne remettent pas en question la bithérapie pendant 12 mois après la pose de stents actifs lorsqu’elle est indiquée, mais soulignent l’équilibre à rechercher par rapport au risque hémorragique. D’autre part, cesser la bithérapie après 6 mois dans une situation à bas risque et une coronaropathie stable n’est pas un scénario extrapolable à la période périopératoire, qui est une période à haut risque accompagnée d’un syndrome inflammatoire massif et d’une hyperactivité thrombocytaire puissante. La faisabilité d’un traitement de seulement 6 mois dans certaines circonstances n’est en aucun cas un argument pour interrompre une thérapie en cours afin de programmer une intervention chirurgicale dans des délais raccourcis.

 

Pontages aorto-coronariens

Le pontage aorto-coronarien (PAC) a pour but d’apporter un débit suffisant au-delà des sténoses de plus de 50% dans des vaisseaux jusqu’à 1 mm de diamètre. Les indications actuelles sont les suivantes [112,148,205,324,360].

  1. Coronaropathie tritronculaire avec IVA proximale ; les résultats à moyen terme (> 2 ans) sont supérieurs à ceux de la PCI pour les tritronculaires ;
  2. Coronaropathie sévère et diffuse ;
  3. Sténose (> 50%) du tronc commun (TC), sténose proximale de l’IVA (équivalent de TC) ;
  4. Anatomie impropre à la PCI ;
  5. Dysfonction ventriculaire (FE < 35%) ;
  6. Angor persistant malgré une thérapie maximale ;
  7. Diabète ;
  8. Revascularisation simultanée à une autre intervention chirurgicale cardiaque (remplacement valvulaire, résection d’anévrysme, etc).

La mortalité opératoire des PAC varie de 0.5 à 3% [255]; en cas d’angor instable, elle est de 4-20% [244]. Le risque d’infarctus postopératopire est 2.4-8.7% (moyenne 5%) [19,180,255]. Entre 80 et 90% des patients deviennent asymptomatiques sans traitement médical, avec un taux de récidive de 3% par an [370]. La perméabilité des pontages artériels est supérieure à celle des pontages veineux: 88% versus 52% à 10 ans [91,337]. Le pontage tout-artériel, qui utilise les deux artères mammaires et des greffons artériels libres, donne les meilleurs résultats à long terme [147]. Chez les diabétiques, les résultats des PAC sont meilleurs que ceux de la PCI [10,320,360].

En urgence, les PAC sont indiqués pour limiter la taille de l’infarctus et revasculariser la zone de pénombre si on peut procéder à la chirurgie dans les 4-6 heures après l’évènement ; au-delà, la chirurgie augmente l’hémorragie, l’oedème lésionnel et la mortalité (15-20%) ; il faut attendre 48-72 heures pour retrouver des conditions favorables, avec une mortalité de 4% [336]. L’indication aux PAC en urgence est l’échec de la PCI, la persistance de l’angor malgré la reperméabilisation ou la présence de complications.

Outre la revascularisation, la chirurgie est indiquée lors de certaines complications majeures de l’infarctus qui surviennent en général dans les 3 à 6 jours après la lésion, et qui sont le fait d’obstruction de vaisseaux terminaux non collatéralisés entraînant des infarctus transmuraux.

  1. Insuffisance mitrale aiguë par rupture de pilier ; plus fréquente sur le pilier postéro-médian qui n’est vascularisé que par la CD, alors que le pilier antéro-latéral est vascularisé par l’IVA et la CX. La rupture est le plus souvent partielle, car la rupture totale est rapidement léthale (voir Figure 9.13). Elle se traduit par la survenue d’un OAP dans les 4 à 7 jours après un infarctus. Comme l’OG est de compliance normale, les ondes «v» sont gigantesques sur la courbe de PAPO. La mortalité est de 20-50%, malgré un traitement pharmacologique intense (inotropes, vasodilatateurs artériels), une assistance ventriculaire (CPIA) et un remplacement chirurgical de la valve (une plastie est en général impossible). L’insuffisance mitrale ischémique peut aussi être due à une akinésie pariétale qui maintient un feuillet en dessous du plan de coaptation en systole (voir Figure 9.14) ; dans ce cas, l’IM est moins importante (grade II-III). Le traitement est une plastie mitrale associée à des pontages aorto-coronariens.
  2. Rupture de paroi libre; en général sur la paroi antérieure ou latérale du VG, plus fréquente lors d’infarctus inaugural, associée à un infarctus étendu; la survie tient au fait que le péricarde couvre la lésion, mais la tamponnade est fréquente (voir Figure 9.16).
  3. Communication interventriculaire (CIV); de l’importance du shunt dépend le degré de détérioration hémodynamique; en cas de lésion antérieure, la CIV est plutôt apicale; en cas d’infarctus postérieur, elle touche le septum basal et est de plus mauvais pronostic (voir Figure 9.17).

 

Reperfusion

Après recanalisation par thrombolyse ou dilatation, la perfusion tissulaire peut rester suboptimale malgré la restauration du flux épicardique. Le score TIMI (Thrombolysis in myocardial infarction) décrit le degré de reperfusion observé à l’angiographie [132].

  1. TIMI degré 0 : pas de perfusion au-delà du lieu de l’occlusion ;
  2. TIMI degré 1 : passage de contraste mais sans opacification complète du lit vasculaire distal ;
  3. TIMI degré 2 : reperfusion partielle ; la progression du contraste est ralentie ;
  4. TIMI degré 3 : reperfusion totale ; la vitesse de perfusion est identique en deçà et au-delà de la sténose.

Le phénomène de no-reflow indique un défaut de perfusion microvasculaire dans la zone ischémiée ; il est associé à un mauvais pronostic (voir Lésions de reperfusion) [290]. La perfusion microvasculaire est mieux préservée par angioplastie que par thrombolyse.

 

Traitement palliatif

Lorsqu’un patient présente un angor réfractaire au traitement médical et qu’il n’est pas (ou plus) candidat à une manoeuvre de revascularisation, on peut encore proposer des techniques palliatives dont le but est simplement d’améliorer les douleurs angineuses [331].

  1. Implantation d’une péridurale cervicale ou thoracique haute (D2-D3) avec perfusion continue de bupivacaïne; la rémission de l’angor est significative, immédiate, et dure de 7 jours à 3 ans [37].
  2. Implantation d’un stimulateur spinal au niveau C7-D1; le flux coronarien est augmenté de 11%, avec redistribution vers les zones ischémique [237] ; comparée au PAC dans une série de malades avec angor réfractaire, la stimulation électrique offre autant de rémission symptomatologique et une plus faible mortalité immédiate [220].
  3. Canalisation pariétale depuis la cavité ventriculaire par laser transmyocardique (voir Chapitre 10, Laser transmyocardique).
  4. La thérapie cellulaire régénérative (administration de cellules souches), encore en investigation, est une thérapeutique apparemment prometteuse. Les études cliniques conduites jusqu’ici en ont prouvé la faisabilité et la sécurité, mais les résultats restent encore modestes [159b].

L’angiogenèse thérapeutique est une technique encore expérimentale qui consiste à injecter in situ du facteur de croissance fibroblastique ou endothélial et provoquer, par transfert génétique, le développement de collatérales entre la zone ischémiée et les zones vascularisées voisines. Dans les premières études, l’amélioration de la perfusion locale est de 23% à 4 semaines [212]. Pour l’instant, il n’est pas sûr que cette technique tienne ses promesses.

 

Traitement interventionnel
Indications classiques (on label) à l’angioplastie coronarienne (PCI) et pose de stents :
- Coronaropathie mono- ou bi-tronculaire ;
- Absence de lésion proximale du tronc commun ou de l’IVA ;
- Configuration anatomique adéquate, vaisseaux de taille intermédiaire ;
- Fonction VG conservée ;
- Intervention en urgence (STEMI).
Indications aux pontages aorto-coronariens :
- Lésions tritronculaires avec IVA proximale ;
- Coronaropathie sévère et diffuse, anatomie impropre à la PCI ;
- Sténose non protégée du tronc commun ou de l’IVA proximale ;
- Dysfonction ventriculaire (FE < 0.35) ;
- Angor persistant malgré une thérapie maximale ;
- Diabète ;
- Revascularisation simultanée à une autre intervention chirurgicale cardiaque.

Stents intracoronariens
- Stents métalliques simples (passifs ou BMS) : taux de resténose important ;
- Stents à élution (actifs ou DES) : taux de resténose moindre, mais risque de thrombose
même à long terme (0.6%/an) ; meilleurs résultats avec les stents de 2-3ème génération ;
- Aspirine (75-150 mg) à vie ;
- Double thérapie (aspirine + clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) pendant 6 semaines
(BMS) à 12 mois (DES), voir davantage si situation à très haut risque.

 

La suite...