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Technique chirurgicale

Les pontages aorto-coronariens peuvent se pratiquer de plusieurs manières : sous CEC par sternotomie (technique la plus courante), sans CEC à coeur battant (OPCAB, Off-Pump coronary artery bypass), de façon minimalement invasive (minithoracotomie, système robotique, système HeartPort™), ou en procédures hybrides. Plusieurs alternatives se présentent pour la réalisation des pontages (Figure 9.26).

  1. Pontage veineux : on prélève une longueur variable de la veine saphène interne sur une ou sur les deux jambes ; le pontage relie la face antérieure de l’aorte ascendante à la coronaire distalement à son obstruction. Les pontages veineux ont un taux d’occlusion de 20% à 1 an et de 75% à 10 ans [114].
  2. Pontage artériel : on prélève une longueur d’artère périphérique (artère radiale ou cubitale) qui est utilisée comme pontage libre entre l’aorte et la coronaire.
  3. Pontage mammaire : une longueur maximale d’artère mammaire interne est libérée à la face interne de la paroi thoracique antérieure ; l’artère mammaire interne (AMI) gauche est anastomosée à l’IVA ; l’AMI droite est anastomosée sur la coronaire droite (voie directe) ou sur la circonflexe (voie rétro-aortique par le sinus transverse) lorsque leurs sténoses sont critiques [155]. L’AMI est la seule artère périphérique à paroi élastique de l’organisme ; sa survie à long terme est meilleure que celle des pontages artériels libres (> 90% à 10 ans) [371].
  4. Pontage tout-artériel (total arterial Y-graft) : des éléments d’artères libres sont branchés en « Y » entre une artère mammaire et une coronaire ; chaque AMI peut ainsi être anastomosée à une coronaire et à un greffon artériel implanté sur un autre site coronarien. Pratiquée à coeur battant, cette technique évite de manipuler et de clamper l’aorte ascendante, ce qui réduit le risque d’embolie liée à l’athéromatose aortique (Figure 9.27).
  5. Pontage séquentiel : on peut réaliser plusieurs anastomoses successives avec le même greffon artériel ou veineux ; le risque est une extension du territoire ischémié en cas de thrombose de ce greffon vascularisant plusieurs vaisseaux coronariens.
  6. OPCAB : le débat sur l’opportunité de la chirurgie à cœur battant n’est toujours pas clos (voir Chapitre 10 Résultats chirurgicaux). On ne mentionnera ici que la dernière étude randomisée comparative entre OPCAB et PAC en CEC (4’752 patients) : elle n’a mis en évidence aucune différence dans la mortalité ni le taux d’infarctus, mais une diminution de l’hémorragie, des transfusions et des complications pulmonaires avec l’OPCAB ; cependant, le taux de reprise pour revascularisation secondaire est plus élevé avec la chirurgie à coeur battant, techniquement plus difficile et parfois incomplète [190].

Les recommandations actuelles vont dans le sens de pontage mammaire sur l’IVA et de pontages artériels (mammaire droit ou artère libre) sur les autres vaisseaux, si l’espérance de vie du patient est raisonnable [155,360]. Il est également recommandé de minimiser ou d’éviter les manipulations de l’aorte ascendante, et de contrôler le flux dans les pontages en fin d’intervention (Figure 9.28).

En général, on réalise en premier lieu les anastomoses distales des greffons libres, puis celle de l’AMI, et enfin les anastomoses proximales sur l’aorte ; ces dernières sont exécutées pendant la phase de réchauffement, voir après le déclampage de l’aorte. Pour offrir un maximum de protection au myocarde ischémié, on peut perfuser de la cardioplégie par les pontages libres dès la réalisation de leur anastomose distale. Pour les greffons mammaires, la revascularisation a lieu dès que l’anastomose est complétée. L’état local de la coronaire nécessite parfois une thrombendarterectomie ; cette manoeuvre augmente le risque d’embolisation de matériel athéromateux et d’obstruction distale.

Il est fréquent que des bulles d’air se glissent dans les pontages et dans la coronaire droite, qui émergent à la face antérieure de l’aorte ascendante ; ce phénomène provoque une ischémie transmurale transitoire caractérisée par une surélévation du segment ST (Figure 9.15). Une ponction directe des pontages à l’aiguille, une augmentation de la pression artérielle (vasoconstricteur) et une stimulation inotrope résolvent en général le problème en < 10 minutes. Toute altération électrique persistante doit faire suspecter une obstruction : coudure ou torsion d’un pontage, défaut sur une anastomose, thrombose, embolisation de matériel athéromateux. Dans ce cas, une hypokinésie sévère ou une akinésie prolongée sont visibles à l’échocardiographie transoesophagienne . Il peut aussi s’agir d’un spasme coronarien ou d’une vasoconstriction de greffon mammaire ; le traitement est une perfusion de diltiazem (Dilzem® 0.1 mg/kg/heure). Les greffons artériels libres ne sont pas sujets au spasme parce qu’ils sont dénervés.

Les greffons veineux ont un taux de perméabilité de 90% à 1 an et de < 40% à 10 ans [114]. Les greffons artériels restent perméables beaucoup plus longtemps : > 90% à 10 ans [91,337]. Le pontage tout-artériel utilisant les deux mammaires (AMIG sur IVA et AMID sur CD ou CX), quoique techniquement plus exigeant, offre incontestablement de meilleurs résultats à long terme que le pontage veineux conventionnel [371]. Dans les cas urgents et instables, on ne greffe en général que des veines, afin de raccourcir le temps opératoire puisqu’il s’agit d’une opération de sauvetage. Il en est de même chez les patients très âgés qui n’ont aucune chance de bénéficier de la longue survie des greffons artériels.

L’administration d’aspirine (100-250 mg/j) dans les premières heures qui suivent les PAC réduit les risques d’infarctus, d’ictus, d’insuffisance rénale et d’ischémie digestive par un facteur de 50%; la mortalité est diminuée de 68% [217]. Il est recommandé de donner 75-325 mg/j d’aspirine à vie, à commencer 6 heures après l’intervention [325]. Une bi-thérapie n’est pas nécessaire. On évite les anti-COX-2 pour l’antalgie postopératoire [155].

Les procédures hybrides tentent d’allier les excellents résultats à long terme du pontage mammaire sur l’IVA (> 95% perméabilité à 10 ans) avec les avantages de l’angioplastie et des stents sur les autres vaisseaux, où la perméabilité des greffons veineux est faible (35% à 10 ans). La réussite dépend évidemment de l’anatomie des vaisseaux, mais aussi de la disponibilité d’une salle d’opération hybride permettant d’effectuer la chirurgie et la PCI dans le même temps opératoire ; ceci présente l’avantage de pouvoir contrôler angiographiquement l’anastomose sur l’IVA mais impose un risque hémorragique significatif à cause de l’anticoagulation et des antiplaquettaires administrés en peropératoire [314]. L’intervention peut aussi se concevoir en deux temps, séparés par quelques heures à quelques jours [199]. Aucune étude contrôlée à long terme n’a été publiée jusqu’ici.

Les réopérations sont des interventions à risque élevé. La mortalité est triplée (2-6%), et le risque d’infarctus s’élève à 10%.

  1. Risque hémorragique : une hémorragie majeure est à craindre dès l’ouverture du sternum, particulièrement si le péricarde n’a pas été refermé lors de la précédente opération. Les adhérences péricardiques laissent une zone cruentée qui est une source d’hémorragie postopératoire.
  2. Risque ischémique : si le coeur est perfusé par un greffon mammaire encore perméable, une ischémie aiguë peut s’installer dans le territoire concerné par coudure du vaisseau lorsque l’écarteur sternal rétracte la cage thoracique. D’autre part, l’ouverture du sternum peut léser des greffons veineux encore fonctionnels, puisqu’ils sont situés sur la face antérieure de l’aorte ascendante. La surveillance du segment ST doit être permanente ; en cas de surélévation soudaine, l’anesthésiste en avertit immédiatement l’opérateur pour qu’il puisse adapter sa technique aux exigences de la perfusion myocardique. Un CT-scan multibarrette est un bon moyen de visualiser l’anatomie des pontages avant l’intervention [96].
  3. Protection du myocarde : la persistance du flux mammaire pendant la CEC empêche une cardioplégie efficace. Il faut alors soit clamper le greffon, ce qui implique de le disséquer et de prendre le risque de le léser, soit descendre la température du sang à 20-24°C (hypothermie systémique) pour éviter le réchauffement du coeur.
  4. Une réaction majeure à la protamine est plus fréquente parce que les patients y ont été sensibilisés lors de la précédente opération ; un délai de 2 à 6 mois entre les deux interventions présente le risque maximal. Une prévention possible est l’administration de méthylprédnisolone (Solu-Médrol® 500-1000 mg) dans la CEC.

Une plastie ou un remplacement valvulaire est prévu simultanément à des PAC dans les situations suivantes [155].

  1. Sténose aortique serrée (symptomatique ou non) : remplacement valvulaire aortique (RVA).
  2. Sténose aortique modérée-à-sévère, même asymptomatique, si le degré de calcification suggère une évolution rapide : RVA.
  3. IM ischémique sévère : plastie (PVM) ou remplacement (RVM) ; le taux de reprise pour récidive est plus élevé après plastie qu’après remplacement [1].
  4. IM ischémique modérée : la présence et la persistance d’une IM, même modérée, affecte négativement le pronostic de la revascularisation chirurgicale, alors que la plastie l’améliore significativement (HR 0.55). La plastie est recommandée si la réduction de l’IM avec la revascularisation est peu probable ou absente (ETO post-CEC) et si la mortalité opératoire de l’intervention combinée est < 5% [287].
  5. IM sur pathologie valvulaire mitrale : selon indications propres.



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