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Introduction

L’insuffisance coronarienne est la cardiopathie la plus fréquemment rencontrée chez les malades chirurgicaux. Dans les pays occidentaux, près de 20% des patients opérés souffrent de maladie coronarienne à des degrés divers [218]. Cette prévalence tend à augmenter avec l’aggravation des maladies cardiovasculaires et le vieillissement de la population. Dans cette cohorte, les patients de chirurgie vasculaire occupent une place à part. Plus de 60 % d’entre eux présentent des signes de coronopathie, et le taux d’infarctus postopératoire y oscille entre 4.7 et 8.5% [14]. C’est la raison pour laquelle la majeure partie des études sur l’ischémie périopératoire en chirurgie non-cardiaque est conduite chez des populations de malades vasculaires. On y trouve des relations entre la prise en charge anesthésique et le devenir postopératoire qui n’apparaissent pas forcément dans le reste de la population. Or cette catégorie à très haut risque ischémique ne représente que 10% de tous les malades chirurgicaux.

Le type, la gravité et l’incidence de la pathologie coronarienne est variable selon les populations. Dans le cas des anévrismes de l’aorte abdominale, par exemple, l’incidence d’angor clinique est de 20% en France et de 49% en Suède, et celui d’infarctus respectivement de 16% et 50% [22,158]. La prévalence de la maladie coronarienne est nulle chez les esquimaux. Au Japon, elle n’est qu’un dixième de celle de l’Europe et des USA, mais l’incidence des complications cardiaques postopératoires dans ces populations n’est pas différente d’un continent à l’autre [309]. La réponse au traitement est également inhomogène: en Amérique du Nord, par exemple, la population noire répond moins bien aux béta-bloqueurs que la population blanche [367]. Il faut donc rester réservé sur les possibilités de transposer les résultats d’une population à une autre.

Dans l’évaluation des résultats, il est également nécessaire de tenir compte des variations qui existent entre les différentes institutions: chaque hôpital a des conditions de travail particulières, une qualité de soin variable, une population de malades à plus ou moins haut risque et des caractéristiques de morbidité et de mortalité qui lui sont propres. Lorsqu’on compare l’impact de techniques différentes sur le devenir des malades, ces biais prennent toute leur importance.

D’une manière générale, la relation entre les évènements peropératoires et l’infarctus postopératoire est multifactorielle. De nombreux éléments entrent en ligne de compte :

  1. Le type de population (géographique, éthnique, masculine ou féminine) ;
  2. La variabilité génétique de la réponse aux médicaments ;
  3. L’importance de la stimulation sympathique et du syndrome inflammatoire ;
  4. Les pathologies associées (diabète, polyvascularité, insuffisance rénale) ;
  5. Le type de chirurgie et l’importance des perturbations hémodynamiques ;
  6. Le type de lésion ischémique (déséquilibre entre la demande et l’apport en O2 ou rupture de plaque instable) ;
  7. La qualité de la prise en charge médicale.

Ces différents éléments influencent la morbi-mortalité aussi bien en chirurgie cardiaque qu’en chirurgie générale.

Les données sur l’ischémie périopératoire en chirurgie de revascularisation coronarienne ne sont pas transposables aux patients de chirurgie non-cardiaque. Ces deux catégories de malades ne présentent ni les mêmes types de lésions, ni les mêmes relations entre les évènements peropératoires et les complications cardiaques postopératoires. Pour le formuler de manière simplifiée, les malades de chirurgie générale souffrent en général de lésions diffuses et périphériques se traduisant pas une ischémie sous-endocardique avec sous-décalage du segment ST et infarctus non-Q. Les patients subissant une revascularisation coronarienne chirurgicale ont des lésions tronculaires se traduisant par une ischémie segmentaire, une surélévation du segment ST et un infarctus avec onde Q. Les premiers courent davantage de risque pendant les premiers jours postopératoires que pendant la période peropératoire, alors que les seconds sont en principe guéri de leur affection par la chirurgie coronarienne, pour autant que la revascularisation soit complète.

Ce chapitre aborde cinq thèmes principaux:

  • Un rappel de la physiopathologie et de la clinique de l’ischémie myocardique (voir aussi Chapitre 05, Perfusion coronariene) ;
  • Le traitement de la maladie coronarienne ;
  • L’évaluation du risque ischémique (voir aussi Chapitre 03) ;
  • L’anesthésie du coronarien pour la chirurgie non-cardiaque ;
  • L’anesthésie pour la revascularisation coronarienne.

La suite...