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Infarctus postopératoire en chirurgie cardiaque

L’état clinique préopératoire est le premier facteur de risque de complications postopératoires en chirurgie de revascularisation coronarienne (PAC : pontage aorto-coronarien). Les différents indices de risque en usage (voir Chapitre 03, Facteurs de risque) démontrent une aggravation du pronostic avec différents éléments (par ordre de gravité décroissant) [254] :

  1. Choc cardiogène ou dysfonction ventriculaire (FE < 0.35) ;
  2. Ischémie aiguë ou infarctus préopératoires, angor instable ;
  3. Lésions du tronc commun ou de l’IVA proximale ;
  4. Opération en urgence ou réopération ;
  5. Comorbidités : insuffisance rénale, diabète ;
  6. Maladie artérielle polyvasculaire ;
  7. Age > 70 ans ;
  8. Sexe féminin.

Le taux d’infarctus postopératoire après PAC varie de 0.1% à > 10% selon les études, avec une moyenne de 2.4% [255] à 3.42% (Society of Thoracic Surgery Database, 2001). Contrairement à la chirurgie non-cardiaque, la présence d’épisodes d’ischémie peropératoire, notamment avant la CEC, est un facteur de risque d’infarctus postopératoire ; ces épisodes sont souvent associés à une tachycardie. La persistance d’anomalies de la contraction segmentaire (ACS) du VG après la CEC est un facteur de mauvais pronostic, directement lié l’incidence d’infarctus postopératoire. Dans une étude sur les revascularisations à cœur battant, 71% des complications cardiaques postopératoires se retrouvent chez les patients qui n’ont pas récupéré de leur ACS en peropératoire, mais aucune complication n’est enregistrée chez ceux qui ont une contractilité segmentaire normale en fin d’intervention [240].

Le mode de définition de l’infarctus postopératoire est un problème majeur : l’incidence d’infarctus peut varier de 2.8% sur la base de l’ECG à 31% avec le scan au technetium [69]. La présence d’une onde Q ou d’une élévation des CK-MB de plus de cinq fois traduisent des lésions transmurales importantes, mais de petites zones sous-endocardiques peuvent échapper à la détection. Les troponines sont un indice plus fiable. Bien qu’elles ne permettent pas de faire la différence entre une ischémie et les dégâts de l’intervention chirurgicale elle-même, les troponines sont un indicateur assez spécifique d’infarctus en chirurgie cardiaque [63,340]. Un taux postopératoire de troponine T supérieur à 1.5 mcg/L est un prédicteur efficace de la mortalité à 6 mois [110]. Malheureusement, leur évolution dans le temps (pic à 12-24 heures) impose un certain délai diagnostique. La myoglobine est un marqueur plus précoce (1-3 heures après la lésion, pic à 6-12 heures), mais son élévation immédiate est peu spécifique après une opération; la persistence d’un taux élevé à 24 heures est un meilleur indice [182]. La retransfusion de sang médiastinal complique le diagnostic biologique de l’infarctus, car cette autotransfusion augmente artificiellement le taux des marqueurs habituels [355].

 

Infarctus postopératoire en chirurgie cardiaque
En chirurgie cardiaque, le taux d’infarctus postopératoire après PAC varie en moyenne de 2 à 4%. Les épisodes d’ischémie peropératoires et la persistence d’altérations de la cinétique segmentaire après revascularisation sont des marqueurs d’une augmentation du risque d’infarctus postopératoire. Le diagnostic est posé sur les modifications de l’ECG et l’élévation des troponines (pic à 12 heures).

 

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