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Evaluation préopératoire

La visite préopératoire est l’occasion de relever les éléments marquants de l’anamnèse et du status physique, d’évaluer les risques de l’intervention, et d’adapter la prémédication à la situation clinique (voir Chapitre 3, Evaluation préopératoire en chirurgie cardiaque). Plusieurs points particuliers sont à rechercher dans l’histoire du patient.

  1. Facteurs de risque: dysfonction ventriculaire (FE < 0.35), valvulopathie associée, diabète (glycémie > 10 mmol/L), insuffisance rénale (créatinine > 200 μmol/L), status poly-vasculaire ;
  2. Infarctus anamnestique et complications éventuelles : arythmies, insuffisance congestive, angor résiduel ;
  3. Revascularisations préalables : pontages (greffon mammaire interne, prélèvements veineux), PCI (vaisseaux stentés) ;
  4. Anamnèse neurologique: accident vasculaire cérébral (AVC), amaurose, accident ischémique transitoire (AIT) ;
  5. Comorbidités : insuffisance rénale, BPCO, asthme, maladie ulcéreuse, allergie aux poissons (risque de réaction anaphylactique à la protamine) ;
  6. Médicaments en cours.

Le status doit comprendre un examen des voies aériennes supérieures, l’auscultation des carotides et des souffles cardiaques, l’état des veines des membres inférieurs (prélèvement de la veine saphène), les sites possibles de ponction pour le cathéter artériel et la voie centrale en fonction de l’anatomie, de la canulation artérielle de CEC, des prélèvements de greffons et des ponctions précédentes.

 

Evaluation du risque opératoire

Lorsqu’aucun facteur de risque n’est présent, la mortalité de base est de 0.4% pour les PAC simples [296]. Dans les cas à risque modéré, elle est de 2.8% à 1 an et de 8% à 10 ans [312] ; elle s’élève à 4-8% chez les malades polyvasculaires et à 20% dans les cas à haut risque [244]. La moyenne est de 1.7% en Europe occidentale. Le taux d’infarctus postopératoire est de 4%, et celui de reprise pour deuxième revascularisation de 3.5%; ce dernier grimpe à 45% dans les cas à haut risque [244,312]. L’âge joue un rôle de premier plan : la mortalité des PAC passe de < 2% en dessous de 65 ans à 8% au-delà de 75 ans [210]. Hormis le coeur, trois autres organes sont particulièrement à risque.

  1. Le cerveau: l’incidence d’ictus est de 2-3% ;
  2. Les poumons: les complications pulmonaires sont la seconde cause de morbidité postopératoire ;
  3. Les reins: la mortalité croît avec le taux de créatinine préopératoire : de < 2% lorsque la créatininémie est normale, elle passe à 8% > 200 μmol/L et à 20% > 400 μmol/L.

Pour mieux quantifier le risque opératoire, on a mis au point un certain nombre d’index, dont le plus utilisé est basé sur les données d’un collectif européen, l’EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) [296] ; les 17 facteurs de risque retenus et les points de pondération qui leur sont attribués sont décrits dans le Tableau 3.1 [254]. L’EuroSCORE permet une prédiction de la mortalité à 30 jours en répartissant les patients en trois catégories de risque selon le nombre de points obtenus.

 

EuroSCORE mortalité
Risque bas score 0 – 2 0.8%
Risque intermédiaire score 3 – 5 3.0%
Risque élevé score 6 et plus

11.2%

 

Il ressort des nombreuses analyses de risque pratiquées à ce jour que les facteurs de risque principaux pour la mortalité opératoire sont les suivants, par ordre de gravité décroissante [216] :

  1. Les situations à haut risque (état de choc, assistance ventriculaire, dialyse) ;
  2. L’intervention en urgence ;
  3. La dysfonction ventriculaire sévère (FE < 0.35 sans béta-bloqueur) ;
  4. La réopération ;
  5. Les lésions du tronc commun ;
  6. L’angor instable ;
  7. L’insuffisance rénale (créatinine > 200 mcmole/L) ;
  8. L’âge au-dessus de 65 ans ;
  9. Le diabète insulino-requérant (glycémie > 10 mmol/L) ;
  10. Le sexe féminin.

 

 

Risque opératoire du pontage aorto-coronarien
Mortalité: 0.4% (bas risque) à 4-8% (haut risque, vieillard); moyenne: 1.5%
Taux d’infarctus postopératoire: 4%
Taux d’AVC postopératoire: 2-3%

 

 

Médication préopératoire

Le traitement nécessaire à l’équilibre hémodynamique du patient est maintenu à la prémédication, comme expliqué en détail au Chapitre 3 (Médication préopératoire en chirurgie cardiaque). Chez les coronariens, deux classes de médicaments méritent une mention spéciale : les béta-boqueurs et les antiplaquettaires.

Les béta-boqueurs sont associés à une baisse des évènements ischémiques peropératoires, de l’incidence de FA postopératoire et de la mortalité. Ils ne sont jamais interrompus, mais ajustés pour maintenir une fréquence cardiaque de 60-65 batt/min. En peropératoire, ils sont complétés à la demande par des doses répétées d’esmolol. En cas de bradycardie excessive, il est aisé d’accélérer la fréquence cardiaque avec une catécholamine ou avec le pace-maker épicardique. Ils sont prescrits de routine au moins 24 heures préopératoires et en continu dans le postopératoire, sauf en cas de dysfonction ventriculaire sévère (FE < 30%) [155].

L’aspirine est un traitement à vie qui n’est jamais interrompu, même en préopératoire. L’aspirine pré- et postopératoire diminue la mortalité et les récidives ischémiques après revascularisation chirurgicale [155,217]. Toutefois, lors de chirurgie cardiaque avec CEC, il est recommandé d’arrêter l’aspirine 5 jours avant l’intervention à cause de l’héparinisation complète lors de la CEC et d’une augmentation des saignements de l’ordre de 30% [95]. L’interrompre plus tôt ne modifie pas l’incidence d’accident cardiaque postopératoire [160], mais fait courir un risque d’accident coronarien préopératoire, puisque 2-10% des patients font un syndrome coronarien aigu à 8.5 jours après l’arrêt de l’aspirine en prévention secondaire [56]. Cette recommandation ne s’applique cependant pas aux situations suivantes, dans lesquelles l’aspirine est maintenue jusqu’à l’intervention (voir Annexe B) :

  1. Opérations à cœur battant ;
  2. Patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu ou d’un angor instable ;
  3. Patients porteurs de stents coronariens.

Un double traitement antiplaquettaire avec aspirine et clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor est impératif après un syndrome coronarien aigu ou une revascularisation percutanée avec pose de stent. Malheureusement, la prise de clopidogrel dans les 5 jours qui précèdent des pontages aorto-coronariens augmente de 2 à 4 fois le risque hémorragique, les besoins transfusionnels, les reprises chirurgicales pour hémostase et le séjour en soins intensifs, même si la mortalité des patients et leur devenir à long terme n’en sont pas affectés [28,202]. Il est donc recommandé d’interrompre le ticagrelor 3-5 jours, le clopidogrel 5 jours et le prasugrel 7 jours avant des PAC électifs en CEC, bien que le risque d’évènement coronarien soit augmenté de 1%/jour pendant la durée de l’arrêt [95,155]. Par contre, le traitement n’est pas interrompu lorsqu’il est prescrit pour un syndrome coronarien aigu ou pendant la phase de ré-endothélialisation des stents (stents passifs : 6 semaines ; stents actifs : 12 mois). Dans ces situations, il doit être continué jusqu’à l’opération. La revascularisation à coeur battant, qui nécessite une héparinisation plus faible, est particulièrement indiquée dans ces circonstances parce que moins hémorragipare.

La situation est délicate dans les syndromes coronariens aigus, où l’administration d’une dose de charge de clopidogrel (600 mg), de ticagrelor (180 mg) ou de prasugrel (60 mg) est une recommandation formelle avant même de procéder à une coronarographie, donc avant de savoir si le patient est susceptible de subir une revascularisation chirurgicale en urgence ou en semi-urgence. La compétence hémostatique est rétablie dès que plus de 50% des plaquettes sont fonctionnelles. Comme il n’y a pas d’antidote aux antiplaquettaires, seuls le renouvellement spontané des thrombocytes (10%/jour) ou une transfusion de thrombocytes frais peut rétablir la coagulabilité sanguine. La demi-vie plasmatique du métabolite actif du clopidogrel est de 8 heures, celle du prasugrel de 4 heures. Comme le taux circulant d’une substance est négligeable après 3 demi-vies, on peut estimer que 24 heures après la dernière prise de clopidogrel ou 12 heures après celle de prasugrel, les thrombocytes transfusés ne sont pas inhibés, alors que les plaquettes du patient sont encore complètement bloquées par la liaison irréversible. Le tirofiban et l’eptifibatide ont des demi-vies brèves (2 et 2.5 heures respectivement), alors que celle de l’abciximab est de 23 heures ; les plaquettes transfusées restent donc fonctionnelles 6-8 heures après l’administration de tirofiban ou d’eptifibatide, mais seulement 72 heures après l’arrêt de la perfusion d’abciximab. Le ticagrelor est un bloqueur réversible de l’agrégation plaquettaire ; sa demi-vie est de 8-13 heures. Son taux plasmatique est donc négligeable après 39 heures. Mais à cause de sa liaison réversible avec le récepteur, le ticagrelor a la capacité de diffuser entre les plaquettes en fonction de l’équilibre de masse, de se lier aux nouvelles plaquettes mises en circulation, et de migrer sur les plaquettes fraîchement transfusées. Sa forte liaison aux plaquettes assure également un vaste réservoir de substance susceptible d’interférer avec les récepteurs disponibles. La transfusion plaquettaire perd alors de son efficacité. Bien qu’il n’augmente pas le risque hémorragique par rapport au clopidogrel, le ticagrelor altère considérablement l’efficacité d’une transfusion plaquettaire, si bien que l’hémorragie, lorsqu’elle survient, est plus difficile à juguler (voir Chapitre 8 Normalisation des plaquettes).

Les statines améliorent le pronostic de la chirurgie coronarienne. Elles doivent être maintenues jusqu’à l’intervention et reprises dès que possible en postopératoire. Les cas urgents, ou les patients qui n’en recevraient pas encore, bénéficient d’une administration de statines dans les 24 heures préopératoires [155].

La prophylaxie antibiotique est obligatoire. Une céphalosporine de 1ère ou 2ème génération est recommandée chez les patients non MRSA ; chez ces derniers, il est préférable d’utiliser de la vancomycine, seule ou en combinaison [155].

 

Médicaments préopératoires en chirurgie de revascularisation coronarienne
Béta-bloqueurs :
- maintien et contrôle de la fréquence cardiaque à < 65 batt/min (sauf si FE < 30%)
- recommandés en pré- et postopératoire
Statines:
- maintien et reprise en postopératoire
- recommandées ≥ 24 heures préopératoires
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et anti-angiotensine II :
- stop si prescrits pour hypertension artérielle
- maintien si prescrits pour insuffisance ventriculaire
Anti-calciques : maintien
Dérivés nitrés : maintien
Anti-arythmiques : maintien
Digitale : stop
Diurétiques : stop
Anticoagulants : remplacés par héparine
Antidiabétiques : stop antidiabétiques oraux le jour opératoire, insuline selon besoin (en peropératoire: perfusion continue)


 
Antiplaquettaires en chirurgie de revascularisation coronarienne
Aspirine : stop 5 jours préopératoires sauf :
- Opérations à coeur battant
- Syndrome coronarien aigu ou angor instable
- Stents coronariens
Clopidogrel :
- Stop 5 jours si risque coronarien faible et opération élective
- Maintien si syndrome coronarien aigu ou phase de réendothélialisation de stents
(durée minimale : stents passifs 6 semaines, stents actifs 12 mois)
Prasugrel: stop 7 jours préopéraoires
Ticagrelor: stop 3-5 jours préopéraoires
Reprise de l'aspirine < 6 heures et du clopidogrel/prasugrel/ticagrelor < 24 heures postopératoires

 

La suite...