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Conclusions

L’anesthésie du patient coronarien est dominée par la nécessité d’offrir le meilleur équilibre possible entre l’apport et la demande en oxygène du myocarde, donc à maintenir la fréquence cardiaque basse, la pression artérielle moyenne entre 75 et 80 mmHg, la précharge normale et la contractilité basse («lent – mou – normotendu»). Cette attitude a pour but de prévenir l’ischémie par demande excessive, qui est caractéristique des sténoses coronariennes stables (sténoses > 70%); celles-ci occasionnent des sous-décalages du segment ST et des infarctus le plus souvent non-Q. Les plaques instables, en général moins serrées (sténoses < 60%), sont déséquilibrées par le stress sympathique (hypertension, catécholamines, activateurs tissulaires) et le syndrome inflammatoire peropératoire. Leur rupture entraîne une thrombose locale, favorisée par l’hypercoagulabilité périopératoire ; elles sont responsables d’infarctus transmuraux (STEMI) avec onde Q.

Après tout évènement coronarien (infarctus, dilatation ou pontages), et en l’absence de complications, il existe une période dangereuse de 6 semaines pendant laquelle toute opération autre qu’une urgence vitale est contre-indiquée. Entre 6 et 12 semaines, le risque opératoire est intermédiaire; des opérations de nature impérative sont justifiées, à la condition de préparer les malades avec des béta-bloqueurs et de poursuivre le traitement antiplaquettaire (aspirine et clopidogrel/prasugrel/ticagrelor) s’il est prescrit. La période dite sûre débute au-delà de trois mois après des stents passifs ou des PAC, mais au-delà de 12 mois après un syndrome coronarien aigu ou des stents actifs.

La moitié des infarctus postopératoires est liée à la thrombose aiguë de plaques instables, et n’est en relation ni avec l’importance de la sténose coronarienne décelée à la coronarographie, ni avec la localisation des altérations cinétiques à l’écho de stress. De ce fait, la préparation des patients avec des béta-bloqueurs, des antiplaquettaires et des statines a plus d’impact sur leur devenir que les examens préopatoires réalisés. L’indication à la coronarographie et à la revascularisation est la même qu’en-dehors du contexte chirurgical (angor instable ou réfractaire). La dilatation percutanée avec pose de stent transforme une sténose serrée mais stable en sténose instable à flux amélioré, et cela pendant toute la période de réendothélialisation du stent, qui dure de 6 semaines avec les stents métalliques simples (stents passifs) jusqu’à 12 mois avec les stents à élution (stents actifs ou drug-eluting stents).

La période de l’opération n’est pas la plus dangereuse, pour autant que le contrôle hémodynamique soit rigoureux, parce que l’ischémie myocardique survient essentiellement pendant les deux premiers jours postopératoires ; c’est cette dernière qui peut conduire à l’infarctus. L’hémodynamique doit être étroitement surveillée (PA invasive avec un cathéter artériel) ; toute déviation de la pression et de la fréquence doit être corrigée immédiatement («tolérance zéro»!). Une modification électrocardiographique (altération du segment ST, nouveau bloc de conduction, arythmie ventriculaire) est toujours significative dans ce contexte, et doit rapidement motiver la mise en route d’un traitement de l’ischémie aiguë. Le type d’anesthésie a très peu d’influence sur l’incidence d’infarctus et sur le devenir des patients ; en particulier, l’anesthésie loco-régionale rachidienne n’offre pas de protection évidente en peropératoire ; par contre, l’analgésie péridurale peut protéger efficacement dans la période postopératoire précoce. L’effet de préconditionnement des halogénés (≥ 1 MAC pendant toute la durée de l’intervention) offre une protection myocardique significative lors de revascularisation coronarienne ; par analogie, il paraît judicieux d’utiliser des halogénés en chirurgie non-cardiaque. La nécessité de maintenir les antiplaquettaires en périopératoire est prioritaire par rapport au risque hémorragique et aux bénéfices de la loco-régionale en cas de lésion instable.