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Anesthésie du patient coronarien en chirurgie non cardiaque

Prémédication

La visite préopératoire est le premier contact du patient avec l’anesthésiste. C’est l’occasion d’établir une relation thérapeutique basée sur la confiance et le respect mutuel. C’est aussi le moment d’expliquer au malade les différentes procédures de l’anesthésie et leurs risques, et de discuter avec lui de ses propres options lorsque des choix sont possibles. Sans pour autant l’effrayer, il faut aborder la question de la réanimation, au cas où surviendrait une situation grave. Il est important de connaître son opinion de manière à pouvoir respecter son autonomie lorsqu’il n’est plus en état de décider. Ce dialogue est consigné sous une forme écrite et signée.

Pour avoir tout son sens et assurer un réel confort au malade, la prémédication pharmacologique ne doit pas être elle-même désagréable (piqûre, nausées, mauvais goût), et doit avoir lieu suffisamment tôt par rapport au transfert en salle d’opération. L’effet de la morphine s’installe en 20 minutes, et celui des diazépines orales en 30 minutes; il est donc capital de prémédiquer les patients au moins 45 minutes avant leur arrivée en salle d’opération. Deux types de prémédication sont d’usage courant.

  1. Benzodiazépine per os (midazolam, oxazepam, lorazepam, etc) : amnésie, anxiolyse, confort pour le patient, sédation profonde, hémodynamiquement stable, mais absence d’analgésie et risque de réaction paradoxale. Diminuer les doses de moitié chez les personnes âgées (≥ 70 ans) ou débilitées ; éviter le midazolam et le diazepam au dessus de 65 ans et préférer le lorazepam ou l’oxazepam.
  2. Combinaison de morphine (0.1 mg/kg) et de scopolamine (0.2-0.4 mg) intra-musculaire : analgésie, sédation, amnésie, mais risque d’hypotension et de confusion au-dessus de 65 ans. Désavantage majeur : inconfort de la piqûre. Avantage : analgésie en cas de pathologie douloureuse.

La deuxième solution provoque moins d’inhibition sympathique que la première lors de l’induction d’une anesthésie avec un fentanyl ; il se manifestera moins de bradycardie. L’effet anticholinergique central de la scopolamine peut avoir un intérêt par sa capacité présumée à diminuer l’intensité de la rigidité musculaire thoracique due aux doses élevées de fentanyl, qui relève d’une stimulation extra-pyramidale cholinergique. Il est préférable d’éviter toute sédation préopératoire chez les personnes âgées, débilitées, hémodynamiquement instables ou à risque d’hypoxie.

 

Traitement médicamenteux préopératoire

Le traitement déjà mis en oeuvre pour stabiliser le patient indique le degré d’altération fonctionnelle et la direction dans laquelle doit tendre la prise en charge pharmacologique peropératoire. D’une manière générale, les médicaments nécessaires à l’équilibre hémodynamique ou rythmologique du malade sont conservés en périopératoire et administrés à la prémédication, à l’exception de quelques substances qui interfèrent avec l’anesthésie. Concernant les malades coronariens, on peut relever les points suivants (explicités plus en détail au Chapitre 3, Médication préopératoire).

  1. Les dérivés nitrés doivent être maintenus aux dosages habituels jusqu’à l’intervention, même s’ils diminuent la précharge ; ils sont administrés le matin du jour opératoire, car leur arrêt brusque peut induire une ischémie, une hypervolémie relative ou une défaillance droite.
  2. Les béta-bloqueurs sont impérativement administrés à la prémédication, parce qu’ils diminuent l’incidence d’infarctus (- 25%) périopératoire chez les coronariens chez qui ils sont prescrits pour une insuffisance ventriculaire ou à cause d’un infarctus récent [4a,16]. Leur interruption provoque un effet rebond, augmente le taux d’ischémie aiguë à 48-72 heures et double le risque d’infarctus postopératoire [351]. La prise chronique de béta-bloqueurs à long terme est bénéfique seulement si la fréquence cardiaque est contrôlée, au besoin par des doses supplémentaires [307] ; en effet, les béta-bloqueurs sont efficaces dans la mesure où la fréquence cardiaque est maintenue à 60-65 batt/minute (voir Chapitre 3, Les béta-bloqueurs). La fixité de la fréquence sous béta-bloqueurs limite significativement l’adaptabilité du débit cardiaque aux variations de la demande métabolique et du remplissage vasculaire ; de ce fait, le béta-blocage est associé à une augmentation des épisodes hypotensifs et du taux d’AVC [93].
  3. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) vasodilatent les vaisseaux de résistance et de capacitance ; il est recommandé des les interrompre 12-24 heures avant l’intervention lorsqu’ils sont prescrits comme traitement anti-hypertenseur, mais de les maintenir si leur indication est une insuffisance ventriculaire gauche congestive ; leur arrêt ne provoque pas d’effet rebond.
  4. Les statines diminuent la mortalité, les complications cardiaques et l’incidence d’ictus en chirurgie cardio-vasculaire [206] ; comme leur interruption augmente la mortalité, elles sont continuées en préopératoire (voir Chapitre 3, Statines).
  5. Les anticalciques sont des vasodilatateurs des vaisseaux de résistance ; il est recommandé de les maintenir jusqu’à l’intervention, bien que leur interruption ne paraisse pas occasionner d’ischémie aiguë et que leur maintien puisse augmenter le besoin en catécholamines et en volume, et prolonger l’effet des curares. La nifédipine et l’isradipine induisent une tachycardie réflexe, alors que le diltiazem et le vérapamil ont des effets inotorope et chronotrope négatifs susceptibles d’induire une bradycardie sévère en cas d’administration simultanée de béta-bloqueur ou d’amiodarone.
  6. Les alpha-2-agonistes (clonidine, dexmedetomidine) limitent la tachycardie et l’hypertension, et induisent de plus une sédation et une analgésie; ces effets sont tout bénéfice en peropératoire, et diminuent l’incidence de complications cardiaques postopératoires [266]. La dexmedetomidine peut être utilisée comme prémédication.
  7. Les diurétiques sont en général suspendus le jour opératoire pour minimiser le risque d’hypovolémie, d’hypokaliémie et à d’hyponatrémie peropératoires.
  8. Les antiarythmiques sont conservés, bien que les substances du groupe I prolongent l’effet des curares ; l’amiodarone (Cordarone®) provoque un bloc sympathique alpha et béta non-compétitif qui peut être à l’origine d’hypotensions sévères.
  9. Lorsqu’elle est indiquée pour ralentir la réponse ventriculaire en cas de FA, la digitale est maintenue jusqu’à l’opération, mais n’est pas prescrite avec la prémédication vu sa longue demi-vie ; dans le cadre de l’insuffisance cardiaque son bénéfice est marginal.
  10. L’aspirine en prévention secondaire est un traitement à vie qui n’est jamais interrompu ; elle est administrée à la prémédication.
  11. Le clopidogrel ou le ticagrelor sont arrêtés 5 jours avant l’opération (prasugrel 7 jours), si le risque hémorragique peropératoire le justifie (voir Chapitre 3, Antiplaquettaires) ; ils sont maintenus si l’intervention a lieu pendant la période à haut risque de thrombose coronarienne après des stents passifs (6 semaines), un infarctus (6 mois), des stents actifs (12 mois) ou un syndrome coronarien aigu (12 mois) (voir Tableau 9.8) [63]. Leur interruption peut être justifiée dans la chirurgie en espace clos (neurochirurgie intracrânienne, chirurgie de la chambre postérieure de l’oeil, chirurgie du canal médullaire) ou lorsque le risque hémorragique peropératoire est excessif et l’hémostase particulièrement difficile [62,87]. La décision doit être prise de manière collégiale entre cardiologues, chirurgiens et anesthésistes en fonction de chaque cas particulier (voir Figure 9.24 et Figure 9.25).
    Un délai de 5 jours avant l’opération est suffisant pour l’arrêt de l’aspirine, du ticagrelor et/ou du clopidogrel ; ceci permet la récupération fonctionnelle de la moitié des plaquettes, ce qui donne un profil de coagulation normal. Par sécurité, le délai est allongé à 7 jours pour le prasugrel parce qu’il est plus puissant que le clopidogrel.
  12. Les anticoagulants coumariniques sont interrompus 5 jours avant l’intervention (Marcoumar® 10 jours), et remplacés 3 à 5 jours préopératoires par de l’héparine (10’000-15’000 UI/jour) ; on recherche un INR égal à 1.5 fois la valeur de départ (voir Figure 8.13).
  13. Les héparines sont stoppées 4 heures préopératoires pour l’héparine non-fractionnée, 12 heures pour les HBPM prophylactiques, et 24 heures pour les HBPM à dose thérapeutique (48 heures si insuffisance rénale).
  14. Les nouveaux anticoagulants sont arrêtés selon le schéma simplifié suivant (voir détails au Chapitre 8 Gestion périopératoire) :
    1. Fondaparinux (Arixtra®) 48 h (4 jours si insuffisance rénale)
    2. Dabigatran (Pradaxa®) 36 h (3-4 jours si insuffisance rénale)
    3. Apixaban (Eliquis®) 36 h (2-3 jours si insuffisance rénale)
    4. Rivaroxaban (Xarelto®) 24 h (2-3 jours si insuffisance rénale), 48 heures si risque hémorragique élevé (CEC)

Toutes les substances nécessaires à l’équilibre du patient sont reprises le plus tôt possible après l’intervention (≤ 24 heures), par voie orale (par sonde gastrique si nécessaire) ou intraveineuse (nitrés, béta-bloqueurs, diurétiques, cordarone, etc). Vu leurs effets opposés à la protection myocardique par préconditionnement, les anti-COX2 et les sulfonylurées doivent logiquement être stoppés quelques jours avant l’intervention. Les antidiabétiques oraux peuvent être remplacés par de l’insuline.

 

Prémédication du patient coronarien

Régler le β-blocage pour une fréquence cardiaque de 60-65 batt/min.
Maintenir les médicaments anti-angineux, anti-arythmiques et anti-hypertenseurs.
IEC: suspendre 24 heures préop si prescrit pour hypertension artérielle, maintenir si prescrit pour dysfonction ventriculaire.
Prévoir une sédation et une anxiolyse avec une diazépine.
Si douleurs préopératoires: morphine + scopolamine.

 

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