Cardiogramme
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Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque pour la chirurgie cardiaque sont décrits par différents scores dont l’impact est variable et dont l’adéquation dépend de la population sélectionnée pour les établir. Les principaux facteurs de risque pris en compte dans ces indices sont les suivants:

  • Insuffisance ventriculaire, choc cardiogène, infarctus récent, angor instable;
  • Opération en urgence, opération sur l’aorte thoracique, réopération;
  • Insuffisance rénale (créatinine > 200 mcmol/L, clairance < 50 mL/min), pneumopathie, diabète insulino-dépendant, AVC, status polyvasculaire;
  • Age (> 75 ans), sexe féminin.

Il existe une vingtaine d’indices de risque différents en chirurgie cardiaque. Les deux plus souvent utilisés sont l’EuroSCORE établi sur des patients d’Europe occidentale, et le score de la Society of Thoracic Surgeons (STS Score), établi sur des patients nord-américains.

Le STS Score s’adresse à des populations nord-américaines. Il est basé sur l’analyse d’une banque de données concernant plus de 2 millions de patients. Il comprend une quarantaine de facteurs, dont une version abrégée retient 28 critères associés à des points de pondération permettant de calculer la mortalité (voir Tableau 3.2). Les facteurs de pondération et la méthode de calcul étant la propriété commerciale de la STS, l’évaluation de la mortalité doit se faire en ligne sur le site de la société (www.sts.org).

L’EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) comprend 17 facteurs de risque (voir Tableau 3.1). Il est basé sur les données cliniques d’un collectif de 19’030 patients issus de 128 centres chirurgicaux de 8 pays européens [293]. L’EuroSCORE permet une prédiction de la mortalité opératoire à 30 jours en additionnant les points obtenus. Lorsque aucun facteur de risque n’est présent, la mortalité de base est de 0.4% pour les PAC simples et de 1% pour le remplacement d’une valve. Il présente une tendance à surestimer la mortalité dans les scores bas (< 6 points) et à la sous-estimer dans les scores élevés. Il en existe une version plus sophistiquée (Logistic EuroSCORE) dont la précision est meilleure et dont le calcul se fait par l’intermédiaire du site internet (http://www.euroscore.org/calc.html) [292]. Pour élargir la base de référence et améliorer la prédiction de mortalité, ce score a été récemment révisé (EuroSCORE II) au sein d’une population plus large (22’381 patients de 43 pays), ce qui a amélioré sa valeur prédictive (coefficient de corrélation: 0.81) [249]. Les facteurs de risque retenus sont les suivants (sans leurs valeurs de pondération) (www.euroscore.org/calc.html).

  • Age;
  • Genre;
  • Insuffisance rénale (3 degrés : modérée, sévère, en dialyse);
  • Artériopathie extracardiaque;
  • Mobilité réduite;
  • Antécédents de chirurgie cardiaque;
  • BPCO;
  • Endocardite active;
  • Etat préopératoire critique (massage cardiaque, TV, inotropes, contrepulsion, anurie);
  • Angor classe IV;
  • Dysfonction ventriculaire (4 degrés : FE > 0.5, 0.3-0.5, 0.2-0.3, < 0.2);
  • Infarctus récent;
  • Hypertension pulmonaire (2 catégories : PAPm 31-55 mmHg, > 55 mmHg);
  • Opération en urgence (3 catégories : dans les 48 heures, immédiate, sauvetage);
  • Gravité de l’intervention (3 catégories : PAC, procédure simple, procédure combinée);
  • Chirurgie de l’aorte thoracique.

La fragilité, particulièrement chez les personnes âgées, est un facteur important dans le pronostic, mais elle est difficile à quantifier et relève davantage de l’intuition clinique. Elle est bien décrite par plusieurs phénomènes : lenteur de la démarche (< 0.8 m/s), faiblesse musculaire, activité restreinte, épuisement, rapetissement. Elle concerne 10% de la population cardiovasculaire et sa présence triple la mortalité en chirurgie cardiaque (OR 3.1) [1a].

Des taux pré- et post-opératoires élevés de BNP (Brain natriuretic peptide > 790 ng/L) et de troponine T (TnT > 0.8 mcg/L) sont des prédicteurs indépendants de complications cardiaques jusqu’à une année après chirurgie en CEC (HR 2.44 et 2.13, respectivement) [207]. Après des pontages aorto-coronariens, chaque élévation de 50 fois du taux de TnT augmente de 28% la mortalité à 30 jours [80].

 

Facteurs de risque
Principaux facteurs de risque en chirurgie cardiaque
- Insuffisance ventriculaire, infarctus récent, angor instable
- Opération en urgence, opération combinée, opération sur l’aorte thoracique, réopération
- Insuffisance rénale (créatinine > 200 mcmol/L, clairance < 50 mL/min), pneumopathie,
hypertension pulmonaire, diabète insulino-dépendant, AVC, status polyvasculaire
- Age (> 75 ans), sexe féminin, état débilité ou critique
- Elevation du taux de BNP et/ou de troponine

 

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