Cardiogramme
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Arythmies post CEC

Fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire (FA) est fréquente après chirurgie cardiaque : son incidence est de 10-40% des cas (voir Chapitre 20 Types d’arythmies et FA en chirurgie cardiaque, voir Chapitre 23 Arythmies). Elle apparaît en général au 2ème-4ème jour postopératoire, en synchronisation avec le pic de la réaction inflammatoire. Le principal facteur de risque est l’âge : l’incidence est de 18% à 60 ans et de 50% à 80 ans [266]. La dysfonction diastolique, la dilatation auriculaire et l’élévation du BNP ou du NT-proBNP sont des facteurs associés habituels. La FA supprime l’activité propulsive de l’oreillette et abaisse le débit cardiaque par diminution de la précharge télédiastolique du ventricule. Bien que des oreillettes dilatées et faiblement contractiles soient peu utiles hémodynamiquement, le maintien du rythme sinusal garantit une meilleure stabilité électrique, diminue le risque d’embolie systémique et peut éviter l’anticoagulation.

Plusieurs substances ont une activité prophylactique contre la survenue de FA : statines (traitement préopératoire), béta-bloqueurs, amiodarone, stéroïdes, magnésium. La résolution spontanée de la moitié des épisodes de FA postopératoire oblige à bien peser les risques d’une prophylaxie systématique par rapport à ceux de l’arythmie [266]. En peropératoire, le magnésium, dont le taux sérique est réduit après CEC, est quasi sans danger, mais sont efficacité reste contestée ; les essais les mieux contrôlés tendent à infirmer son effet préventif sur les tachy-arythmies supraventriculaires [72]. Le traitement de la FA est indiqué chez les patients qui étaient en rythme sinusal avant l’intervention et chez ceux qui ne la tolèrent pas du point de vue hémodynamique.

  • Cardioversion (2-10 J par palettes internes, 50-150 J par voie transthoracique) ;
  • Magnésium (MgCl2 10-20 mmoles ou 2-4 g iv) ;
  • Amiodarone (Cordarone® 2.5-5 mg/kg iv en 20 min, puis 15 mg/kg en 24 heures) ;
  • Esmolol (Brevibloc® 0.5 mg/kg iv en 1 min ; perfusion 0.05-0.2 mg/kg/min);
  • Vernakalant (3 mg/kg iv en 10 min), première substance à sélectivité auriculaire qui soit efficace après chirurgie cardiaque, apparemment très sûre [39].

 

Fibrillation ventriculaire

Il est coutumier que le cœur fibrille après le déclampage aortique. Cette fibrillation peut se résoudre spontanément, mais il est habituel de devoir défibriller le patient avec un choc de 5 à 10 J par des palettes internes. Si le premier choc est inefficace, on adjoint volontiers du Mg2+

 

Bradycardies et blocs AV

La fréquence idéale est située entre 70 et 85 batt/min. Lorsqu’elle est inférieure à ces valeurs, la fréquence cardiaque est réglée en utilisant le pace-maker externe et les fils épicardiques implantés en fin d’opération. Le meilleur débit est obtenu en mode auriculo-ventriculaire (DDD) (voir Chapitre 20 Pace-makers).

 

Arythmies post-CEC
Fibrillation auriculaire: incidence 10-40% après CEC. Substances à effet potentiellement prophylactique: statines, béta-bloqueurs, amiodarone, stéroïdes, magnésium. Traitement: cardioversion, magnésium, amiodarone, esmolol.
Fibrillation ventriculaire: défibrillation(s) (5-50 J par palettes internes), magnésium, lidocaïne, amiodarone (bolus + perfusion). Chocs itératifs autant de fois que nécessaire.

 

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