Cardiogramme
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Stratégie anesthésique

La stratégie anesthésique est guidée par quatre principes essentiels.

  • Concevoir les contraintes hémodynamiques de la cardiopathie; de bonnes bases de physiopathologie sont indispensables à cette compréhension;
  • Déterminer les priorités de la prise en charge et la position d’équilibre hémodynamique optimale avant et après la correction chirurgicale;
  • Choisir la technique la mieux adaptée en fonction de la gravité du cas et des suites post-opératoires présumées : type et médicaments d’anesthésie, médicaments cardio-vasculaires, monitorage et équipement;
  • Intégrer à ces choix les critères de sécurité et de coût, car le maximum n’est pas l’équivalent de l’optimum.

Actuellement, l’arsenal thérapeutique est devenu suffisamment vaste pour que l’on puisse adapter la technique aux conditions hémodynamiques particulières de chaque patient et aux stratégies économiques de l’établissement. En effet, les nouvelles contraintes financières obligent à plus de discrimination dans les choix. Il est impératif d’alléger la prise en charge des cas simples pour pouvoir offrir les meilleures prestations aux patients qui en ont le plus besoin. Ceci est une application de la loi de Pareto (Vilfredo Pareto, 1848-1923, économiste à l’Université de Lausanne), qui stipule que, pour maintenir sa rentabilité, une entreprise doit assurer le 80% de sa production avec le 20% de son budget, car le 20% restant est une production à très haute valeur ajoutée qui engloutit le 80% de ses investissements. Transposée à l’anesthésie, cette loi des 20/80 veut que les cas standards soit assurés avec une technique simple et économique, de manière à pouvoir disposer de toutes les ressources nécessaires pour les patients à haut risque. Gaspiller le budget dans la préparation de médicaments inutiles et de monitorage dont les données n’ont aucun impact sur le devenir du patient, implique de se retrouver à cours de moyens pour les situations où un équipement sophistiqué et des perfusions onéreuses font la différence entre la survie et le décès.

Par exemple, un malade souffrant d’une sténose aortique serrée mais jouissant d’une fonction ventriculaire conservée bénéficiera d’une technique simple et économique, alors qu’un patient atteint d’une cardiomyopathie ischémique avec une FE < 0.3 et un vaste anévrysme ventriculaire à réséquer méritera un monitorage maximal et des médicaments spécialisés. L’attitude «une même formule pour tous» est certainement la manière la moins pertinente d’envisager l’anesthésie. Le problème est évidemment de différencier avant l’intervention les cas simples de ceux qui sont potentiellement complexes; cet aspect sera abordé plus loin (voir Choix du monitorage).

Malheureusement, l’anesthésiste est influencé dans ses choix par deux phénomènes insidieux et puissants qui sont devenus particulièrement nocifs ces dernières années.

  • Sous couvert d’arguments prônant la sécurité du patient, l’industrie procède à un lobbyisme outrancier auprès des instances officielles (Commissions Européennes à Bruxelles, FDA à Washington) pour imposer de nouveaux produits et instruments, forcer l'utilisation d'objets à usage unique et empêcher les réalisations locales. Les coûts générés pour les institutions hospitalières par la multiplication des gadgets technologiques sont sans rapport avec les bénéfices apportés à la sécurité des patients.
  • Le corps médical et l’administration hospitalière sont terrorisés à l’idée d’être accusés par leurs pairs, la presse ou un tribunal de n’avoir pas fait le maximum pour un patient. Pour être juridiquement inattaquable, on devient à la fois contre-productif et dangereux, car, passé un certain seuil de complexité, on cumule les inconvénients et les complications d’une technique trop lourde pour le cas, sans profiter des avantages dont bénéficierait un cas plus difficile. Dans la plupart des cas, la littérature scientifique démontre clairement quelles sont les techniques bénéfiques et quelles sont celles qui ne présentent aucun impact. L’absence de preuves d’efficacité et les recommandations des sociétés médicales sont un rampart suffisant contre les menaces de procès pour ne pas tomber dans le piège de la médecine défensive.

Pour qu’une intervention de chirurgie cardiaque se déroule sans incident, tous les acteurs doivent jouer la même mélodie, même si chacun a sa partition propre. Il est donc capital que la stratégie choisie soit connue de tous (voir Choix de la technique d’anesthésie). C’est la raison d’être des protocoles et des routines, souvent particuliers à chaque institution. Il est nécessaire de respecter ces standards, même s’ils n’ont qu’une valeur locale, car ils répondent à des exigences universelles.

  • Assurer des prestations optimales à tous les patients;
  • Garantir un niveau de qualité constant et régulier;
  • Maintenir la cohérence et la clarté au sein de l’équipe soignante (chirurgien, instrumentiste, perfusionniste, anesthésiste, intensiviste, personnel en formation);
  • Simplifier et accélérer le travail en limitant l’improvisation;
  • Assurer une marge de sécurité satisfaisante;
  • Dans les institutions d’enseignement, guider le travail du personnel en formation, développer la rigueur professionnelle et le goût du travail bien fait.

La technique d’anesthésie choisie a-t-elle un impact sur le devenir des patients ? La réponse est triple.

  • La rigueur professionnelle avec laquelle une technique est appliquée a davantage d’influence que le choix de cette technique elle-même. Au sein de certaines limites, la qualité de la performance offerte par l’anesthésiste compte bien plus que les substances ou le monitorage utilisés [317]. La meilleure technique est celle avec laquelle on est le mieux à l’aise. Dans une étude récente sur les pontages aorto-coronariens, les patients des anesthésistes dont les performances sont situées dans les percentils inférieurs (< 25%) ont un taux de complications deux à trois fois plus élevé que ceux des anesthésistes classés dans les percentils supérieurs (> 75%) ; la différence varie de 1.82 fois à 3.36 fois selon le degré de risque propre du malade [109a]. La densité des connaissances, la qualité du travail en salle d’opération et le respect des règles de l’art sont donc des conditions essentielles pour garantir le succès de l’intervention.
  • Chez les malades qui ont des réserves suffisantes, la technique ne change pas les résultats, hormis en cas d'erreur grossière. Chez ceux qui sont compromis, la marge de sécurité est très faible, voir nulle; seuls des moyens sophistiqués et une technique bien adaptée permettent de réaliser une intervention majeure avec succès. Le moindre incident, la moindre erreur d'appréciation, peuvent tout compromettre, car on se trouve dans une situation à couplage serré (voir Chapitre 2, Analyse systémique); mais c'est également dans ce contexte que l'effet additif des précautions et des améliorations apparemment mineures peut créer des différences jusque dans la mortalité.
  • Un certain nombre de mesures ont un impact sur le devenir des patients, sous forme de protection myocardique (préconditionnement) ou pulmonaire (ventilation protective), de baisse des complications postopératoires (normothermie, désinfection buccale), ou de diminution de la mortalité.

Sur ce troisième point, quelques éléments du ressort de l’anesthésie semblent pouvoir diminuer la mortalité après chirurgie cardiaque: statines préopératoires, agents halogénés, levosimendan, contrôle de la glycémie, restriction des transfusions, désinfection buccale à la chorhexidine, ventilation protective, contre-pulsation intra-aortique, aspirine postopératoire [94,187,189]. En particulier, les halogénés offrent une certaine protection contre l’ischémie myocardique en chirurgie de revascularisation coronarienne, par des mécanismes cellulaires analogues à ceux du préconditionnement (voir Chapitre 5 Préconditionnement) [138,364]. Comparés à l’anesthésie intraveineuse (TIVA), ils tendent à diminuer la mortalité (OR 0.51) [168]. Alors que le préconditionnement ischémique par clampages et déclampages itératifs de l’aorte avant la cardioplégie est difficile à réaliser et peu performant [263], le préconditionnement à distance avant la CEC par trois brefs épisodes d’ischémie au niveau du bras par gonflage et dégonflage d’une manchette à pression à intervalles de 5 minutes donne des résultats surprenants: après pontages aorto-coronariens, les troponines sont diminuées (OR 0.83) et la mortalité est abaissée (OR 0.27) [343]. De plus amples travaux sont requis pour déterminer si cette technique parfaitement anodine permet effectivement d’améliorer les résultats à long terme. En chirurgie du cancer, la situation est différente. Les halogénés, comme les opiacés, diminuent les fonctions immunes cellulaires et humorales. De ce fait, ils tendent à favoriser la métastatisation périopératoire. Au contraire, l’anesthésie loco-régionale, qui limite l’usage de ces substances et abaisse les marqueurs de stress, agit en sens inverse.

Au cours des opérations cardiaques, les situations de stress sont fréquentes. Comme pour toute réanimation, il est important de disposer d’algorithmes d’intervention codifiant les mesures à prendre, de manière à éviter une improvisation le plus souvent désastreuse ; c’est à cela que servent les protocoles. Il est capital d’éviter de se laisser piéger dans un effet tunnel qui consiste à scotomiser toute information n’allant pas dans le sens de l’option thérapeutique sélectionnée. Garder la capacité de remettre les choix en question est vital dans les situations complexes et instables comme une sortie de CEC difficile. C’est là le rôle essentiel d’une équipe multidisciplinaire (voir Chapitre 2 Améliorations possibles).

 

Stratégie anesthésique
Quatre principes pour définir la stratégie en anesthésie cardiaque:
- 1) comprendre les contraintes hémodynamiques de la cardiopathie
- 2) déterminer les priorités cardio-circulatoires et le degré de risque du malade
- 3) choisir la technique d’anesthésie en fonction de ces critères
- 4) intégrer les données de sécurité et de coût.
L’investissement maximal n’est pas le meilleur rapport coût / bénéfice (maximum ≠ optimum). Passé un certain seuil de complexité, les inconvénients et les complications d’une technique lourde deviennent plus importants que les bénéfices obtenus. La technique et le monitorage doivent être adaptés à la gravité du cas et au suivi postopératoire. L’attitude «une même formule pour tous» (One size fits all), qui consiste à extrapoler à tous les cas la prise en charge adaptée aux patients les plus lourds, est totalement contre-productive.
La rigueur avec laquelle est conduite l’anesthésie a plus d’impact sur le devenir des patients que le choix de la technique elle-même. Toutefois, la protection myocardique potentielle offerte par les halogénés (préconditionnement) est une indication à les utiliser préférentiellement dans les cas de revascularisation coronarienne. Il est recommandé que les patients soient sous statines et aspirine en périopératoire.

 

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