Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Situations particulières

Reprises chirurgicales

La technique est fondamentalement la même que pour l’opération de base. Cependant, les problèmes chirurgicaux peuvent être considérables: accolement des structures, greffons veineux difficiles à identifier, difficultés de cardioplégie (persistance de la perfusion myocardique par un greffon mammaire interne), risque d’ischémie aiguë par lésion ou compression des greffons veineux antérieurs, ou par coudure du greffon mammaire lors de l’ouverture du sternum. L’intervention est plus longue et le risque significativement plus élevé que celui de l’opération première. Pour l’anesthésiste, elle se caractérise par des hémorragies importantes, par des arythmies fréquentes, et par des risques ischémiques accrus contre-indiquant le circuit fast-track. Il faut s’assurer de :

  • Voies veineuses de gros calibre permettant des transfusions rapides;
  • Plaques de défibrillateur externe collées au malade et branchées;
  • Risque accru de réaction à la protamine, maximale pendant les 6 premiers mois après une exposition préalable;
  • Poches de sang et plasma frais congelé à disposition pour la sortie de CEC.

Lorsqu’un greffon mammaire interne est encore fonctionnel, l’écartement du sternum peut couder le vaisseau et induire une ischémie antérieure immédiate; il est primordial de surveiller le segment ST en V5 pendant la dissection du médiastin antérieur. Comme l’artère mammaire vient de la sous-clavière, il est difficile de maintenir une cardioplégie efficace lorsqu’un greffon mammaire réalimente en permanence le myocarde par du sang de la CEC. Il faut donc disséquer et clamper le greffon mammaire; comme cela n’est pas toujours possible ni recommandé, l’organisme est refroidi en hypothermie profonde (18-20°C) de manière à ce que le sang de la mammaire ait la température la plus basse possible. Cette technique n’implique pas de protection cérébrale, mais il faut s’attendre à un risque hémorragique augmenté (altérations de la crase et de la fonction plaquettaire liées au froid). Pour éviter de devoir disséquer des zones opérées, il est possible d'aborder le coeur par thoracotomie droite (remplacement mitral, par exemple) ou gauche (remplacement aortique, pontage sur l’IVA ou la CX, par exemple); dans ce cas, il faut placer un tube 2-lumières gauche (ou un tube à bloqueur bronchique) et ventiler sélectivement le poumon controlatéral pendant la phase de dissection.

 

Chirurgie minimalement invasive

Dans le but de simplifier et de raccourcir la période postopératoire, de nouvelles stratégies chirurgicales ont été investiguées: au lieu d’un abord par sternotomie, l’intervention est pratiquée par une petite thoracotomie antérieure sous l’assistance vidéo d’une caméra de thoracoscopie; la CEC, lorsqu’elle est nécessaire, est réalisée par canulation fémorale artérielle et veineuse. Les indications retenues sont les suivantes:

  • Pontage isolé de l’AMI sur l’IVA: minithoracotomie antérieure gauche, intervention à coeur battant, pas de CEC ;
  • Fermeture de FOP et de CIA: minithoracotomie antérieure droite, cardioplégie ou arrêt en fibrillation ventriculaire, avec CEC ;
  • Chirurgie de la valve mitrale: minithoracotomie antérieure droite, cardioplégie ou arrêt en fibrillation ventriculaire, avec CEC ;
  • Chirurgie de la valve aortique: ministernotomie médiane haute, canulation de CEC standard ou fémorale.
  • Chirurgie robotique : quatre bras articulés robotiques commandés depuis une console (par exemple système Da Vinci™) permettent des interventions par voie endoscopique comme des anastomoses coronariennes, une plastie de la valve mitrale ou une fermeture de CIA. La manoeuvrabilité est excellente, mais les temps opératoires sont prolongés. La CEC est assurée par canulation fémorale et le clampage aortique par voie directe ou au moyen d’un ballon intravasculaire. Le taux de conversion en opération à ciel ouvert est de 5% dans les centres coutumiers de la technique [27a].

Les conditions chirurgicales sont plus difficiles qu’avec les techniques traditionnelles; la collaboration anesthésiste - chirurgien doit être encore plus étroite, de manière à offrir un champ opératoire optimal: poumon rétracté, coeur peu mobile, etc. Hormis les raisons esthétiques lors de fermeture de FOP et de CIA chez la jeune adulte (cicatrice sous-mammaire peu visible), la chirurgie minimalement invasive n’est pas largement appliquée. Pour l’anesthésiste, cette attitude est toutefois très stimulante, car elle demande des prestations qui sont inhabituelles pour l’anesthésie cardiaque: ventilation monopulmonaire, diminution aiguë du métabolisme cardiaque, analgésie loco-régionale, antalgie postopératoire [152]. Ces interventions présentent des spécificités [155].

  • Il est nécessaire de canuler une artère radiale; une artère fémorale est utilisée pour la canulation artérielle de la CEC et l’autre est gardée en réserve en cas de problème sur la première.
  • La voie centrale (cathéter 2-lumières) ne doit pas dépasser l’origine de la veine cave supérieure en cas de canulations caves séparées (FOP, CIA, valve mitrale).
  • Pour les thoracotomies, l’intubation se fait avec un tube 2-lumières gauche (éventuellement avec un tube à bloqueur bronchique) dont la position est contrôlée par fibroscopie; lors de sternotomie, (valve aortique) l’intubation est standard. Sauf exception, la ventilation monopulmonaire n’est pas nécessaire pour le monopontage de l’AMIG sur l’IVA par thoracotomie gauche antérieure (intubation standard).
  • Prévenir le refroidissement en emballant le malade avec de la ouate ; augmenter la température de la salle (24°C) et chauffer les perfusions; coller des plaques de défibrillateur externe avant le champage.

La technique doit permettre une extubation rapide. Pendant les premières 24 heures, la thoracotomie est plus douloureuse que la sternotomie. L’antalgie postopératoire est donc un point capital pour le confort des patients. Le cathéter épidural offre une qualité d’analgésie optimale, assurée par péridurale continue. A défaut, des blocs paravertébraux ou intercostaux (bupivacaïne 0.25%) réalisés en fin d’intervention assurent 12 heures de confort, mais la morphine et les AINS restent nécessaires.

 

Monopontage AMIG → IVA (Mid-CAB)

Cette intervention, abandonnée dans beaucoup de centres, se fait à coeur battant, sans CEC, par thoracotomie antérieure gauche. Le membre inférieur gauche est laissé libre pour un éventuel prélèvement de la veine saphène. Après héparinisation (100 UI/kg), l’anastomose est réalisée sous vue directe; pendant la confection de cette dernière, le territoire vascularisé par l’IVA n’est plus perfusé (durée: 15 - 30 minutes). La technique est un pontage termino-latéral classique, ou un pontage libre entre l’AMIG et l’IVA par un greffon d’artère [280]. On utilise de préférence l’artère radiale à l’artère épigastrique (prélevée dans le pli inguinal du côté opposé au prélèvement mammaire) parce que cette dernière tend à spasmer trop facilement. Aucune autre coronaire n’est abordable par cette voie. Le but de la stratégie anesthésique est quadruple:

  • Prévention, monitorage et traitement de l’ischémie myocardique;
  • Stabilité hémodynamique;
  • Conditions chirurgicales optimales (ventilation restreinte, coeur peu mobile, etc);
  • Extubation précoce et confort postopératoire.

Pour diminuer significativement la mVO2 pendant la durée de l’ischémie, les mêmes mesures que pour les pontages à coeur battant sont utilisées (voir Chapitre 10 Problèmes associés à l’OPCAB).

Le souci majeur de ces interventions est le résultat à long terme [221]. Les standards auxquels comparer les résultats sont élevés: en chirurgie conventionnelle, le taux de perméabilité de l’anastomose mammaire sur l’IVA est de 97% à 1 an [180] ; à 10 ans, la perméabilité des pontages artériels reste supérieure à celle des pontages veineux: 84% versus 52% [119]. Pour le MidCAB, la perméabilité de cette anastomose est de moins bonne qualité, puisque 8% des patients souffrent d’une récidive ischémique secondaire à une stricture chirurgicale à six mois [211]. On avait pensé que la balance pencherait en faveur du MidCAB pour les monopontages électifs chez les malades jouissant d’une bonne fonction ventriculaire, à la condition que la technique opératoire soit parfaite. L’expérience n’a guère confirmé ces espoirs.

 

Fermeture de FOP et de CIA

Ces opérations ont lieu par thoracotomie antérieure droite, sous CEC fémoro-fémorale droite (l’axe fémoral gauche est laissé libre en cas de problème technique à droite). Pour pouvoir ouvrir l’oreillette sans afflux de sang, la veine cave supérieure est canulée séparément, soit directement, soit par voie fémorale (guidage par ETO). Pour laisser la VCS libre à cet effet, la voie veineuse centrale ne doit pas dépasser la veine innominée (cathéter sous-clavier gauche à 12-15 cm, ou jugulaire interne droit à 10-12 cm). Afin de diminuer les risques d’embolisation gazeuse systémique, le patient est placé en position de Trendelenburg dès l’ouverture des cavités cardiaques.

L’immobilisation du coeur est obtenue par cardioplégie ou en induisant une fibrillation ventriculaire (voir plus loin). La défibrillation (150-360 J) est réalisée au moyen de plaques externes collées avant le champage.

 

Chirurgie de la valve mitrale

Un remplacement ou une plastie de la valve mitrale sont possibles par thoracotomie droite, sous CEC fémoro-fémorale et fibrillation ventriculaire continue ou arrêt sous cardioplégie. Si l’on procède par une atriotomie gauche, on peut n’utiliser qu’une canule veineuse (canule fémorale spéciale remontée dans l’OD et la VCS) si l’absence de FOP est confirmée par l’échocardiographie peropératoire. Cette voie est particulièrement utile en cas de reprise après une première intervention faite par sternotomie.

 

Endoprothèses valvulaires

Le remplacement valvulaire aortique pour sténose ou la plastie de la valve mitrale pour insuffisance peuvent s’effectuer de manière minimalement invasive par voie endovasculaire percutanée lorsque le risque opératoire est excessif en CEC : voir Chapitre 10 Implantation valvulaire aortique et Plastie mitrale percutanée.


Arrêt cardiaque en fibrillation ventriculaire

Cette technique présente les avantages d’arrêter le coeur sans avoir à réaliser un clampage aortique ni une perfusion de cardioplégie; les cavités cardiaques peuvent être ouvertes sans risquer que de l’air soit propulsé dans les vaisseaux artériels; le patient doit toutefois être placé en position de Trendelenburg. La perfusion coronarienne doit être impérativement maintenue, car la mVO2 est identique à celle d’un rythme régulier à une fréquence d’environ 70 batt/min. La pression moyenne recommandée en CEC est 60 - 80 mmHg; la température est maintenue à ≥ 32°C. Une vidange du VG doit être assurée, sans quoi le ventricule risque une dilatation aiguë, une ischémie sous-endocardique et des dégâts potentiellement irréversibles. Une insuffisance aortique est une contre-indication à la technique. La taille du VG est surveillée en continu par ETO.

Une pastille épicardique reliée à un fibrillateur permet d’induire une fibrillation ventriculaire (FV) à complexes fins, moins dispendieuse en O2 que la FV spontanée à complexes larges. Le courant utilisé est du 60 Hz, sous un voltage de 0.5 - 5 V. La surveillance des dimensions ventriculaires gauches par l’ETO est capitale; toute dilatation par rapport aux valeurs de départ (diamètre ou circonférence en court-axe) commande une vidange immédiate et un contrôle de l’étanchéité de la valve aortique. La défibrillation (150-360 J) est accompagnée si nécessaire de lidocaïne 1% (1.5 mg/kg) et de magnésium (MgCl2 bolus de 5 mmoles, à répéter selon besoin) pour faciliter le retour en rythme sinusal. Avant la remise en charge, il est procèdé aux manoeuvres de purge en position de Trendelenburg en ventilant les deux poumons; le débullage des cavités gauches à l’ETO contrôlé soigneusement.

 

Situations particulières
Réopérations : risque hémorragique, risque d’ischémie aiguë par lésion des greffons veineux antérieurs, ou par coudure du greffon mammaire, difficultés techniques chirurgicales, difficultés de cardioplégie.
Chirurgie par mini-sternotomie ou mini-thoracotomie : technique à cœur battant ou en CEC avec arrêt par cardioplégie ou en fibrillation ventriculaire
- Monopontage AMI – IVA par thoracotomie antérieure à cœur battant
- Fermeture de FOP ou de CIA par thoracotomie latérale droite
- Chirurgie mitrale par thoracotomie latérale droite
Technique : tube endotrachéal 2-lumières et ventilation monopulmonaire, canulation de CEC par voie fémorale, réveil rapide, antalgie postopératoire adéquate (par ex. péridurale thoracique).

 

 

La suite...