Cardiogramme
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Risque de l’ALR

Le risque majeur de l’anesthésie loco-régionale en chirurgie cardiaque est celui de l’hématome intrarachidien au cours d’interventions pendant lesquelles le malade est anticoagulé: ACT > 450 sec en CEC et > 250 sec à coeur battant. Les études réalisées jusqu’ici ont été conduites avec des patients à risque relativement bas et n’ont pas la puissance nécessaire pour juger de l’incidence réelle des complications [79]. Les estimations sont donc fondées sur des évaluations théoriques. Le risque d’hématome spinal compressif silencieux terrorise avec raison les anesthésistes [9]. Le calcul de ce risque dans le cadre de la chirurgie cardiaque donne une incidence d’hématome péridural de 1:1’500 à 1:10’000 [139]. Un audit de 2’113 cas sans accident neurologique diminue cette valeur à 1:4’000 [48]. L’estimation la plus basse est de 1 :12’000 [296] et la moyenne probablement de 1:1’700 [223]. Il n’existe que quelques cas isolés d’hématome péridural thoracique décrits jusqu’ici dans le cadre de la chirurgie cardiaque en CEC [294]. Rappelons que sans anticoagulation l’incidence d’hématome spinal est de 1:220’000 par voie intrathécale et de 1:150’000 par voie péridurale [112,262]. Le risque théorique d’abcès s’élève jusqu’à 1:2’000 si le cathéter reste en place plus 48 heures [274]. En cas d’hypotension artérielle, la compression extrinsèque de la moëlle par le volume de liquide de la péridurale peut favoriser une complication rare : l’infarcissement médullaire [108]. D’une manière générale, la situation est moins dangereuse pour la chirurgie de revascularisation à cœur battant, car le niveau d’anticoagulation recherché est moindre : 100 U/kg héparine, ACT 250 sec.

Par précaution, le cathéter est mis en place la veille de l’intervention; une ponction hémorragique commande de renvoyer l’opération. Les anticoagulants sont arrêtés au moins cinq jours à l’avance. L’aspirine cardio (100-300 mg/j) peut être maintenue en chirurgie vasculaire, mais la prudence veut qu’elle soit stoppée cinq jours en chirurgie cardiaque. Les patients qui présentent un angor ou une sténose instables sont en général sous bithérapie antiplaquettaires (aspirine + clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) ; ces substances sont essentielles à la prévention des thromboses sur des plaques instables ou des stents coronariens non encore endothélialisés (< 6 semaines pour les stents passifs et < 6-12 mois pour les stents actifs) [50,177]. Il est trop dangereux de les arrêter uniquement pour faire bénéficier le malade du confort d’une analgésie loco-régionale. Dans ce cas particulier, le rapport risque/bénéfice penche indubitablement du côté de la prophylaxie antiplaquettaire.

Pour maintenir le risque neurologique aussi bas que possible, il est impératif de respecter les recommandations d’usage, qui sont les suivantes [79] :

  • Absence de coagulopathie ;
  • Arrêt minimal des antiplaquettaires 5 jours (aspirine, clopidogrel, ticagrelor) à 7 jours (prasugrel) auparavant ;
  • Tests de coagulation normaux ;
  • Cathéter péridural placé la veille de l’opération ; abandon en cas de ponction hémorragique et opération renvoyée de 24 heures ;
  • Ponction C6-C7 ou D3-D4 médiane ;
  • ACT peropératoire maintenu en dessous de 500 secondes ;
  • Pas d’anticoagulation ni d’antiplaquettaire tant que le cathéter est en place ;
  • Tests de coagulation normalisés avant de mobiliser le cathéter ;
  • Recherche compulsive des troubles neurologiques éventuels et indication agressive à l’IRM en cas de doute.

 

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