Cardiogramme
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Réveil et extubation

La responsabilité de l’anesthésiste ne s’arrête pas à la sortie du bloc opératoire. La technique qu’il a choisie influence de manière déterminante la période postopératoire immédiate: qualité du réveil et de l’analgésie, frissons, ischémie, hypertension, etc. Il doit garder à l’esprit que les économies réalisées en salle d’intervention se paient souvent en soins intensifs: on ne peut pas restreindre les opiacés, les agents intraveineux et/ou les halogénés et s’attendre à un réveil confortable et progressif. Si l’on recherche une accélération du postopératoire, il faut prévoir une analgésie adéquate dès la sortie de CEC, par exemple par la morphine i.v. (0.1-0.2 mg/kg) administrée en cours d’intervention ou par une technique loco-régionale.

L’assistance ventilatoire prolongée (8-24 heures) a longtemps été considérée comme une routine inhérente à la chirurgie cardiaque, parce qu’elle diminue la consommation d’oxygène, soulage de VG, permet une sédation profonde et autorise les hautes doses d’opiacés en peropératoire. Cependant, la présence du tube endotrachéal est en lui-même un stimulant sympathique et une cause majeure de complications broncho-pulmonaires. Le patient est plus confortable une fois extubé. D’autre part, le coût et la durée du séjour en soins intensifs après l’intervention est un facteur économique qui devient de plus en plus important [52]. Ces impératifs ont montré qu’il existe une fenêtre d’opportunité pour l’extubation, au moment où le patient est réchauffé, réveillé et stable, mais avant que le tube ne représente une gène et soit la cause de complications pulmonaires, c’est-à-dire entre la 2ème et la 8ème heure [137].

La possibilité de réveil rapide et d’extubation précoce (< 2 heures postopératoires) est réservée aux patients à risque faible ou intermédiaire subissant des interventions simples ou minimalement invasives qui se sont déroulées sans incidents (Tableau 4.8).

  • Patients de < 70 ans pour opérations courantes,
  • Patients âgés pour opérations minimalement invasives,
  • Pas de comorbidité,
  • Fraction d’éjection > 0.5 (ou > 0.4 en cas de β-bloquage),
  • Cardiopathie sans altération de la fonction ni de la géométrie ventriculaire,
    PAP normale,
  • Correction de malformation simple (CIA, FOP, par exemple),
  • Intervention élective,
  • Nombre de PAC < 4,
  • Temps de CEC < 90 minutes, clampage aortique < 60 minutes,
  • Température maintenue > 32° C en CEC,
  • Normothermie après CEC.

Le fait d’extuber sur table, parfaitement faisable en soi, présente plus d’intérêt pour l’anesthésiste que pour le patient ! La table d’opération est moins confortable qu’un lit, l’ambiance y est stressante, et le temps requis pour remplir les critères d’extubation empiète sur le déroulement opératoire, alors que l’heure de salle d’opération coûte 5-10 fois plus cher que l’heure de soins intensifs [78,235]. Un réveil dans l’heure qui suit l’opération ne modifie pas le pronostic par rapport à une extubation immédiate, mais assure le confort et le respect des critères d’extubation. Ceux-ci sont les suivants [217].

  • Patient éveillé, confortable, calme et coopérant (SAS = 4);
  • Patient normotherme (T° rectale > 36°C);
  • Absence de frissons;
  • Hémodynamique stable:
    • Index cardiaque > 2.2 L/min/m2;
    • PAM > 70 mmHg;
    • Fréquence < 100 batt/min;
  • Absence d’ischémie aiguë et d’arythmie majeure;
  • Absence d’hémorragie (Hb > 80 g/L);
  • Ventilation spontanée efficace:
    • Volume courant > 5 mL/kg;
    • Fréquence > 8/min et < 20/min;
    • PEEP < 6 cm H2O;
  • Echanges gazeux satisfaisants:
    • SpO2 > 96%;
    • PaO2/FiO2 > 300 (dès > 200 si la situation le permet);
    • pH > 7.32, PaCO2 < 45 mmHg (sauf en cas d'hypercarbie chronique);
  • Radiographie thoracique dans les normes, pas de pneumo- ni d’hémothorax;
  • Drainages thoraciques et péricardiques ramenant < 100 mL/h (ou < 200 mL/h pendant les deux premières heures postopératoires).

Ces critères, qui varient selon les institutions, ne sont que des repères à interpréter en fonction de chaque cas selon l'âge, la fonction pulmonaire préopératoire, les comorbidités et le type d'opération. Vu le temps nécessaire à sevrer le patient du ventilateur et à remplir les critères ci-cessus, l'extubation a lieu le plus souvent en-dehors de la salle d'opération.

Pour pouvoir remplir les conditions d’extubation dans les 1-3 premières heures après une CEC, la technique d’anesthésie doit être modifiée dès l’induction (Tableau 4.18) [88]:

  • Réduction des doses totales d’opiacés. perfusion d'alfentanil ou de rémifentanil ;
  • Restriction du midazolam à 1-3 mg en sédation de pré-induction ;
  • Anesthésie assurée par isoflurane, sevoflurane ou propofol ;
  • Correction de l’hypertension peropératoire par vasodilatateur, et non par approfondissement de l’analgésie ;
  • Utilisation de techniques loco-régionales: opiacés intrathécaux par voie lombaire, péridurale thoracique haute avec agent anesthésique local ;
  • Maintien rigoureux de la normothermie.

La technique chirurgicale doit également être adaptée à une récupération rapide [168]:

  • Pas d’hypothermie en CEC: température maintenue > 32°C ;
  • Cardioplégie optimale (sang, normothermie, etc) ;
  • Réchauffement complet à la fin de l’opération: T° rectale > 36°C ;
  • Chirurgie à cœur battant, sans CEC ;
  • Réchauffement de la salle d’opération à 24°C ;
  • Technique opératoire rapide et atraumatique.

La moitié des patients déclare souffrir d’une douleur sternale sévère, particulièrement à la toux et au mouvement [215]. Cette douleur persiste pendant une semaine puis s’amenuis, mais se déplace souvent en direction des épaules. Le confort et l’analgésie postopératoires sont assurés de manière à minimiser le stress pour le patient (voir Chapitre 23 Douleur postopératoire) [21].

  • Sédation avec perfusion de propofol ou avec midazolam, pas de curarisation ;
  • Morphine: perfusion 1-2 mg/heure ou PCA ;
  • Dexmédétomidine (Precedex® 0.2 – 0.5 mcg/kg/heure pendant 24 heures) : diminution des besoins en opiacés, sédation ;
  • Antalgiques non-morphiniques:
    • Tramadol (Tramal®), 100 mg 3-4 x/24 heures ;
    • Kétorolac (Toradol®, 30 mg iv 3x/24 heures; dose maximale: 90 mg/24 heures) ;
    • AINS oraux: acide méfénamique (Ponstan®), ibuprofen (Brufen®), paracetamol ;
    • Eviter les anti-COX2 qui aggravent le risque cardiovasculaire.
  • Analgésie loco-régionale:
    • Péridurale cervicale ou thoracique haute, efficace mais invasive ;
    • Morphine-sufentanil intrathécal ;
    • Blocs paravertébraux (efficaces et sans risque en regard de l’anticoagulation), infiltration de la plaie (peu efficace).

Le risque inhérent à l'extubation précoce est de sevrer le patient de l’assistance ventilatoire au moment de la plus grande instabilité hémodynamique et de la plus haute incidence d’ischémie. En effet, la diminution de la fonction ventriculaire après la CEC est à son nadir entre la 4ème et la 6ème heure après l’intervention (Figure 4.2) [297]; le métabolisme cardiaque est perturbé jusqu’à la 4ème heure après CEC [331]. Le risque d’ischémie myocardique est le plus grand pendant les 8 premières heures. Les frissons du réchauffement, qui augmentent la VO2 jusqu’à 400%, sont une gigantesque demande hémodynamique pour le patient; ils doivent absolument être évités, au même titre que les poussées hypertensives ou douloureuses. Comme l’IPPV diminue la postcharge effective du VG, le sevrage de la ventilation représente une augmentation de travail pour ce ventricule ; il peut donc précipiter une défaillance gauche. Dans la mesure où le travail cardiaque est normal et la ventilation spontanée satisfaisante, l’assistance respiratoire mécanique n’est probablement pas l’élément critique dans la période postopératoire; mais ceci implique un contrôle rigoureux du confort, de la mVO2 et de la pression artérielle (vasodilatateurs, vasoconstricteurs, volume, etc.). Dans ces conditions, l’incidence de l’ischémie n’est probablement pas dépendante du régime de ventilation [290].

L’extubation tardive (8 - 24 heures après l’intervention), nécessaire pour les cas complexes, permet de passer le cap dangereux au bénéfice d'une sédation (midazolam, propofol) et d'une analgésie profondes (morphine, fentanyl, sufentanil). Cette technique diminue la postcharge du VG et la stimulation sympathique; par exemple, l’analgésie intensive par perfusion de sufentanil pendant 18 heures (1 mcg/kg/heure) réduit significativement l’incidence d’ischémie par rapport aux injections traditionnelles de morphine [212]. Cependant, la lourdeur et le coût de cette prise en charge, associés aux complications inhérentes à la ventilation prolongée, en font une attitude excessive pour les cas simples.

Quel que soit le délai d’extubation, l’accélération de la phase postopératoire immédiate (Fast-track recovery) s’inscrit dans une politique d’ensemble de simplification et de diminution des coûts hospitaliers, qui se répercute aussi au niveau des étages d’hospitalisation: raccourcissement du séjour en soins intensifs et du séjour hospitalier, passage par une salle de surveillance intensive, économie au niveau du personnel soignant [52,53,88]. Elle n’est possible que dans le cadre d’une prise en charge globale de l’admission jusqu’à la sortie de l’hôpital, et que pour une population soigneusement sélectionnée qui subit des interventions simples [54]. Lorsqu’on parle du coût de l’opération, rappelons que les complications postopératoires sont les principaux facteurs de dépenses en chirurgie cardiaque [53]. Tous les scores de risque confirment que les éléments suivants sont des prédicteurs indépendants de complications cardiaques [184]:

  • Intervention en urgence;
  • Ré-opération;
  • Age supérieur à 70 ans;
  • Angor stade III-IV;
  • Fraction d’éjection inférieure à 0.4, insuffisance ventriculaire;
  • Insuffisance organique associée: BPCO, insuffisance rénale ou hépatique;
  • Maladie vasculaire périphérique;
  • Diabète insulino-requérant;
  • Obésité;
  • Sexe féminin.

 

Réveil et extubation

Les critères d’extubation sont :
- patient éveillé, confortable, normotherme, sans frissons ;
- hémodynamique stable et adéquate, absence d’ischémie aiguë et d’arythmie majeure ;
- absence d’hémorragie, drainage thoracique < 100 mL/heure ;
- ventilation spontanée satisfaisante et échanges gazeux normaux ;
- radiographie du thorax dans les normes.

Lorsqu’elle est possible, l’extubation a lieu dans les 2-6 premières heures. Une assistance ventilatoire est nécessaire en cas d’instabilité hémodynamique, de défaillance gauche, de surcharge liquidienne ou de pathologie pulmonaire ; elle dure en général de 6 à 24 heures, mais peut se prolonger dans les cas difficiles.

Une extubation précoce (< 4 heures) s’applique aux cas simples. Elle nécessite une adaptation de la technique d’anesthésie (restriction de la dose totale d’opiacés et de midazolam, préférence pour halogéné ou propofol, loco-régionale) et chirurgicale (intervention courte, normothermie, cœur battant sans CEC, interventions minimalement invasives). Pour les cas complexes, la priorité est à l’équilibre hémodynamique ; la technique d’anesthésie implique une assistance respiratoire postopératoire de 8 à 24 heures ou davantage.

 

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