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Epargne sanguine et transfusions

Ce sujet est traité de façon plus détaillée dans le Chapitre 28 (Transfusion). Seuls quelques points essentiels sont résumés ici.

La transfusion sanguine est une thérapeutique qui présente des risques non seulement infectieux (contamination bactérienne ou virale) mais encore immunologiques (réaction antigénique analogue à une transplantation de cellules), pulmonaires (TRALI : transfusion-related acute lung injury), rénales et cardiovasculaires (voir Chapitre 28 Risques liés aux produits sanguins). Ces dernières années, plusieurs études conduites en chirurgie cardiaque ont clairement démontré que la transfusion est un déterminant indépendant de la mortalité postopératoire (+ 32% à 1 an et + 16% à 5 ans), des infections (OR 3.38) et du risque cardiovasculaire (OR 3.3 pour l’infarctus, l’AVC et l’insuffisance rénale) [89,240,330] ; le risque augmente proportionnellement au nombre de flacons transfusés [175]. Même à long terme, la mortalité des patients transfusés est plus élevée (OR 1.7) que celle de ceux qui de le sont pas (voir Chapitre 28 Impact de la transfusion, Figures 28.5 et 28.6) [89].

Toutefois, même si la tansfusion est dangereuse, l’anémie n’est pas tolérable en dessous d’une certaine limite (voir Chapitre 28 Risques liés à l'anémie et Figure 28.8). Après ajustement pour l’âge et le score APACHE, la mortalité augmente par un facteur de 2.5 pour chaque 10 g/L d’Hb en dessous de 60 g/L [44]. Elle est multipliée par 4 et par 10 lorsque le taux d’Hb est respectivement de 90 et de 70 g/L chez des malades en insuffisance cardiaque [46]. En chirurgie coronarienne, l’anémie préopératoire (Hb < 100 g/L) est un facteur de risque indépendant pour les complications postopératoires cardiaques, rénales et cérébrales (OR 1.71-2.0) [166,182]. Le taux d’AVC et d’insuffisance rénale postopératoire s’aggrave linéairement lorsque l’Ht peropératoire le plus bas est < 24%, mais, à valeur similaire d’Ht, les patients transfusés présentent systématiquement une péjoration de leur fonction neurologique et rénale par rapport à ceux qui ne le sont pas [120,165]. Les pertes sanguines aggravent donc le pronostic, mais les transfusions ne le corrigent malheureusement pas. L’anémie péjore la situation, mais la transfusion, au lieu de la corriger, ajoute un facteur délétère supplémentaire (voir Figure 28.10).

Le but d’une transfusion érythrocytaire est d’améliorer le transport d’O2. Les indications n’en sont pas seulement une valeur précise d’hémoglobine, mais la présence d’une oxygénation insuffisante [323,325] :

  • Saturation artérielle (SaO2) < 90% ;
  • Saturation tissulaire en O2 diminuée de > 20% ; la saturation cérébrale bilatérale (ScO2) est un repère particulièrement utile ;
  • Saturation veineuse centrale (SvO2) ≤ 50%, PvO2 < 32 mmHg (4.3 kPa) ;
  • Baisse brusque de la VO2 de > 10% ;
  • Coefficient d’extraction d’O2 de plus de 50% ;
  • Sous-décalage du segment ST > 0.1 mV, bloc de branche intermittent ;
  • Nouvelles altérations cinétiques segmentaires à l’échocardiographie ;
  • Tachycardie (fréquence > 130% ou > 120 batt/min) ; sous anesthésie générale, la tachycardie est principalement liée à l’hypovolémie, non à l’anémie ;
  • Hypotension (PAM < 75% ou < 60 mmHg, PAM < 80 mmHg si hypertension artérielle, maladie coronarienne ou cérébro-vasculaire) ; l’hypotension est essentiellement liée à l’hypovolémie.

Pour autant que le malade soit normovolémique et que l’hémorragie aiguë soit tarie, les valeurs suivantes d’Hb peuvent servire de repères comme seuils de transfusion (voir Chapitre 28 Recommandations) [45,95,179,256,325] :

  • En CEC: Hb < 60 gm/L;
  • Adulte sans comorbidité pour une opération non hémorragique : 70 g/L ;
  • Personnes âgées, débilitées, souffrant de sténose coronarienne, de néphropathie, d’insuffisance ventriculaire ou d'AVC: 80-90 g/L ;
  • Fièvre, sepsis, BPCO, SDRA : 90-90 g/L ;
  • Cyanose (shunt D-G, hypertension pulmonaire) : 100 g/L.

Au cours d'une hémorragie active ou massive, la transfusion est indiquée en fonction de la rapidité des pertes sanguines et non en fonction du taux d’hémoglobine. Dans la situation de l'anesthésie générale, la tachycardie est en général absente, ou n’est pas proportionnelle au degré d’anémie [323]. Comme l’hypotension, elle est le plus souvent un signe d’hypovolémie, non d’anémie. D’autre part, l’hémodilution de la CEC tend à surestimer le besoin en transfusion érythrocytaire si l’on ne se base que sur la valeur de l’Hb [316].

Ces recommandations s’entendent chez des patients en cours d’opération, qui sont étroitement surveillés, endormis et le plus souvent curarisés. Elles s’appliquent à des situations hémodynamiquement stables, au cours desquelles l’hémorragie est contrôlée. Lors d’hémorragie active, il est capital de réagir tôt aux pertes sanguines et de suivre la tendance du taux d’Hb et non sa valeur absolue. Il en est de même lorsque le saignement se prolonge de manière continue. Dans ces conditions, le jugement clinique de l’anesthésiste a autant de poids que les recommandations théoriques. Dans le postopératoire, il est habituel de considérer des seuils sensiblement plus élevés, parce que la consommation d’O2 est très augmentée durant cette période: les frissons sont fréquents, la stimulation sympathique est importante, le patient est tachycarde, algique et catabolique. Le risque de devoir transfuser un patient est augmenté principalement dans les situations suivantes : l’âge avancé, l’anémie préopératoire, le traitement antiplaquettaire ou anticoagulant préopératoire, la réopération, l’urgence, les comorbidités majeures et les interventions complexes [95].

  • Anémie préopératoire ;
  • Hémorragie peropératoire ;
  • Traitement antiplaquettaire ou anticoagulant préopératoire ;
  • Réopération, chirurgie complexe, longue CEC ;
  • Age avancé du patient ;
  • Insuffisance rénale.

La transfusion érythrocytaire n’est qu’un élément au sein d’un éventail de mesures destinées à épargner ou compenser les pertes sanguines. Pour être efficace dans l’économie des transfusions homologues, ces différents moyens doivent être intégrés dans un ensemble de mesures d’épargne sanguine (voir Chapitre 28 Stratégie globale de la gestion du sang)[95,325]:

  • Préopératoire :
    • Correction des coagulopathies
    • Gestion optimale des anticoagulants et antiplaquettaires
    • Correction de l'anémie: préparation par érythropoïétine (EPO), fer, acide folique, vitamine B12; possible 1-2 jours préopératoires
  • Peropératoire
    • Seuils de transfusion restrictifs: 70 – 90 g/L Hb selon pathologies, 60 g/L en CEC
    • Evaluation du transposrt d'O2 (SaO2, SvO2) et de l'oxygénation tissulaire (ScO2)
    • Hémodilution aiguë isovolémique (Ht 25-30%)
    • Récupération de sang (Cell-Saver™)
    • Normothermie peropératoire
    • Anesthésie: augmentation du DO2 (ventilation à FiO2 1.0), baisse de la VO2 (anesthésie et curarisation profondes), augmentation du débit cardiaque (catécholamines), pression artérielle contrôlée, PVC basse
    • CEC : hémodilution limitée (retropriming, mini-circuits, microplégie), circuits pré-héparinés et biocompatibles
    • Ultrafiltration continue et ultrafiltration modifiée
    • Augmentation du débit cardiaque: catécholamines
    • Chirurgie: hémostase compulsive, colles tissulaires, agents hémostatiques, opération à cœur battant (sans CEC)
    • Détermination des besoins par thromboélastographie au déclampage de l’aorte
    • Substances antifibrinolytiques (acide tranexamique, acide -amino-caproïque), desmopressine
    • Facteurs de coagulation isolés (VIII, IX, XIII, antithrombine III), fibrinogène, complexe prothrombinique
    • Maintien de l’équilibre acido-basique et de la calcémie
    • Transfusion plaquettaire (selon numération et test d’agrégabilité)
    • Sauvetage: facteur VIIa (NovoSeven®)

  • Postopératoire :
    • Normothermie
    • Baisse de la VO2 (frissons, fièvre, douleur) et de la stimulation sympathique
    • Substances antifibrinolytiques (acide tranexamique, acide ε-amino-caproïque)
    • Facteurs de coagulation, fibrinogène selon thromboélastogramme)
    • Erythropoïétine (EPO), fer, acide folique, vitamine B12

Les trois clefs de cette stratégie sont :

  • Correction de l’anémie préopératoire ;
  • Limitation des pertes sanguines peropératoires ;
  • Seuil de transfusion restrictif (Hb < 70-80 g/L).

La manière de gérer les coagulopathies liées aux pertes sanguines a beaucoup évolué ces dernières années, notamment grâce à l’utilisation du thromboélastogramme sous ses formes simplifiées (rTEG™, ROTEM™, par exemple) qui est devenue aisée, rapide et indépendante des laboratoires d’hématologie ; elle fait partie intégrante des mesures d’épargne sanguine, particulièrement chez les malades qui sont opérés sous CEC (voir Chapitre 8 Tests peropératoires). Cette possibilité de déterminer le status coagulatoire du patient en salle d’opération ou aux soins intensifs (Point-of-care testing) est une avancée considérable dans la gestion globale des produits sanguins, car elle offre plusieurs avantages [248]

  • Remplacement spécifique du ou des facteur(s) déficients(s) ;
  • Identification des patients qui peuvent bénéficier d’un traitement pharmacologique ;
  • Confirmation d’une perte sanguine de nature chirurgicale lorsque le test est normal ;
  • Abandon de l’attitude indiscriminée qui consistait à administrer un maximum de produits (PFC, thrombocytes, facteurs sous plusieurs formes) en ignorant lequel était efficace ;
  • Diminution de la consommation de concentrés érythrocytaires par meilleure gestion de l’hémostase.

Le thromboélastogramme (rTEG™, ROTEM™) et les tests d’agglutination plaquettaire (Multiplate™, VerifyNow™, Plateletworks™, etc) ont permis de construire des algorithmes pour une gestion cohérente des produits sanguins (voir Figure 8.18). Cette manière de procéder diminue le taux de transfusion érythrocytaire (OR 0.50), plaquettaire (OR 0.22) et de plasma (OR 0.20), mais augmente le taux d’administration de fibrinogène [165a].

On tend maintenant vers une utilisation précoce de facteurs de coagulation ciblés et vers un frein à l’adminsitration indiscriminée d’érythrocytes, de thrombocytes et de plasma frais décongelé (PFC) (voir Chapitre 8 Facteurs de coagulation). Ce dernier n’est formellement indiqué qu’en cas de transfusion massive, sans rapport fixe entre le nombre de flacon de PFC et celui des poches de sang, et en cas d’hémorragie intracrânienne chez des patients sous anticoagulant [288]. Comme leur concentration est faible dans le PFC (il faut 1.5-2 L de PFC pour les normaliser), les facteurs de coagulation sont administrés préférentiellement sous forme de concentrés isolés, en fonction des besoins du patient déterminés par dosage ou par thromboélastographie. Le PFC est efficace comme expandeur plasmatique et comme apport oncotique dans les hémorrages profuses.

 

Epargne sanguine et transfusions

Comme elles comportent des risques infectieux, pulmonaires et immunologiques et qu’elles augmentent la morbi-mortalité, les transfusions ne sont indiquées qu’en fonction de leur rapport risque/bénéfice. Leur indication est le rétablissement du transport d’O2. L’anémie aggrave le risque opératoire, mais la transfusion, au lieu de le corriger, ajoute un facteur délétère supplémentaire. Le but est donc d’économiser le sang du malade.

Seuils de transfusion (situation hémodynamique stable):
- 60 g/L en CEC

- 70 g/L si bonne fonction, revascularisation complète, absence de valvulopathie majeure et
d’hémorragie ;
- 80-90 g/L si dysfonction ventriculaire, ischémie potentielle, cardiopathie valvulaire, âge > 70 ans, insuffisance respiratoire, rénale ou hépatique ;
- 100 g/L si HTAP ou shunt cyanogène.
En cas d’hémorragie massive, le rythme des transfusions est adapté à celui des pertes sanguines.
La gestion des transfusions fait partie d’un ensemble de mesures d’épargne sanguine (correction de l’anémie préopératoire par EPO, fer et acide folique, FiO2 élevée, hémodilution, récupération érythrocytaire, normothermie, hémostase chirurgicale compulsive, opération sans CEC, agents hémostatiques et procoagulatoires, thromboélastographie, etc).

Le plasma frais décongelé, les plaquettes et les facteurs de coagulation sont administrés en fonction de données objectives (crase, thromboélastogramme, Rotem™, etc).

Les plaquettes, le fibrinogène et les facteurs de coagulation sont administrés en fonction de données objectives (crase, thromboélastogramme, test d’agrégation plaquettaire, etc). Le PFC n’est donné ni à l’aveugle ni prophylactiquement ; vu la quantité nécessaire à normaliser les facteurs (1.5-2 L), le PFC n’est pas une méthode recommandée pour corriger les défauts de coagulation en chirurgie.

 

Les trois clefs d'une stratégie multimodale d'épargne sanguine

1 - Correction de l’anémie préopératoire
2 - Limitation des pertes sanguines peropératoires
3 - Seuil de transfusion restrictif (Hb < 70-80 g/L)

 

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