Cardiogramme
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Contrôle métabolique

Ces dernières années, plusieurs études ont démontré l’importance d’un contrôle rigoureux de la glycémie pour la maîtrise des complications postopératoires chez les diabétiques (type I et type II) comme chez les non-diabétiques (voir Chapitre 21 Le Diabète). En soins intensifs chirurgicaux, la morbidité et la mortalité sont diminuées significativement lorsque la gylcémie est maintenue normale (4.4 – 6.1 mmol/L) au lieu d’être > 11 mmol/L [117,348]. Dans les soins intensifs médicaux, en revanche, il n’y a pas de différence de mortalité [117,349]. En chirurgie cardiaque, où la glycémie monte presque linéairement avec la durée de la CEC, le bénéfice maximal est enregistré avec des glycémies situées entre 6 et 8 mmol/L [98,100,261]. Chez le patient diabétique, le risque de complications cardiaques augmente de 17% pour chaque unité de glycémie au-dessus de 6.1 mmol/L [216]. Mais le risque opératoire est davantage lié au contrôle de la glycémie qu’à la présence de diabète. Chez les patients diabétiques comme chez les non-diabétiques, des glycémies persistant à > 14 mmol/L (250 mg/dL) quadruplent la mortalité (OR 3.9), triplent l’incidence d’infarctus (OR 2.7) et doublent les complications pulmonaires et rénales (OR 2.3) par rapport au maintien de la glycémie < 11 mmol/L (200 mg/dL) [4]. L’hyperglycémie peropératoire (> 11 mmol/L) augmente de 50% la morbidité et de 90% la mortalité [82]. Pendant les 3 premiers jours postopératoires, elle est également un prédicteur indépendant de mortalité [101], que le patient soit diabétique ou non [161]. Un contrôle strict de la glycémie en chirurgie de revascularisation coronarienne diminue le besoin en support inotrope, l’incidence de FA et le taux d’infection de plaie [193]. Il réduit la mortalité (OR 0.24) chez les malades à haut risque, mais non dans les cas simples (EuroSCORE < 4) [65].

Toutefois, des études randomisées récentes ont montré qu’un contrôle très serré de la glycémie (4.8-6.2 mmol/L) aboutissait à davantage d’épisodes d’hypoglycémie et à un taux d’ictus plus élevé qu’un contrôle standard (< 10 mmol/L) [97,103]. Sous anesthésie générale, l’hypoglycémie est clairement un danger plus grave que l’hyperglycémie, car elle passe inaperçue entre deux échantillonnages de sang. Seules des glycémies fréquentes permettent de s’en prémunir. Basées sur l’expérience de ces dix dernières années, les recommendations actuelles pour la chirurgie cardiaque sont donc les suivantes [194,233].

  • Chez les patients non-diabétiques, on peut tolérer une glycémie jusqu’à 10 mmol/L (180 mg/dL) ; un traitement par insuline ne devient nécessaire que lorsque la glycémie se maintient en peropératoire > 10 mmol/L.
  • Les patients diabétiques doivent bénéficier d’une perfusion continue d’insuline pour maintenir leur glycémie en permanence < 10 mmol/L.
  • En salle d’opération, une glycémie maintenue entre 8.0 et 10 mmol/L (140-180 mg/dL) est probablement la plus sûre.
  • En soins intensifs, la glycémie recherchée est < 8.5 mmol/L (150 mg/dL).
  • Un contrôle strict de la glycémie (5-6 mmol/L, 80-110 mg/dL) n’est pas bénéfique en peropératoire car il fait courir davantage de risque d’hypoglycémie.
  • Toute perfusion d’insuline s’accompagne d’une administration simultanée de glucose (± potassium selon la kaliémie).

Le contrôle le plus efficace est obtenu par une perfusion d’insuline continue commencée dès le début de l’anesthésie et accompagnée d’une perfusion de glucose pour éviter toute hypoglycémie. Chez le diabétique, la quantité d’insuline est calculée sur la base de la consommation quotidienne du malade traduite en unité par heure et augmentée de 1.2 à 1.5 fois, ou de 1-5 U/heure [47]. Il est plus aisé de maintenir constante la vitesse de perfusion de l’insuline et de varier celle du glucose, car la première est très lente alors que la deuxième est plus rapide. On utilise de préférence des solutions de glucose concentrées (20% à 50%) pour limiter l’apport hydrique ; la vitesse est réglée pour maintenir la glycémie en dessous de 8-10 mmol/L en contrôlant les valeurs toutes les 30-60 minutes, avec contrôle simultané de la kaliémie.

 

Contrôle métabolique
Maintien de la glycémie peropératoire entre 8.0 et 10 mmol/L ;
Perfusion insuline/glucose (± potassium) dès que la glycémie est > 10 mmol/L ;
Le risque d’hypoglycémie est plus dangereux que celui d’hyperglycémie tant que la valeur ne dépasse pas 10 mmol/L ;
En soins intensifs, maintien de la glycémie < 8.5 mmol/L.

 

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