Cardiogramme
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Choix du monitorage

Les techniques de surveillance peropératoire sont analysées en détail dans le Chapitre 6. On ne mentionnera ici que trois points qui sont sujets à controverse en anesthésie cardiaque : l’impact du cathéter artériel pulmonaire, la place de l’échocardiographie transoesophagienne (ETO) et le rôle du monitorage neurologique.

D’une manière générale, maximaliser le monitorage n’est pas synonyme d’améliorer la surveillance. L’utilité d’une technique de monitorage tient aux décisions thérapeutiques qu’elle a permis de prendre, et aux conséquences de ces dernières sur le devenir du patient. Un monitorage sans impact est un monitorage inutile. D’autre part, les connaissances de l’anesthésiste et du réanimateur sont essentielles pour tirer des conclusions thérapeutiques adéquates. Ainsi, un système dont on n’est pas coutumier n’est habituellement d’aucune portée. L’informatique offre d’innombrables possibilités d’analyse ; l’industrie multiplie les systèmes de surveillance et les données chiffrées. Mais il reste préférable de se fier à des techniques que l’on maîtrise bien plutôt que de compliquer la prise en charge avec des données dont on ignore l’interprétation. Il est également bon de se souvenir que la couleur du patient ou celle du champ opératoire, la température ou la moiteur des extrémités, les mouvements ventilatoires ou l’état des pupilles, sont les éléments premiers de la surveillance, parce que ce sont des données directes dont l’accès ne réclame aucun intermédiaire technique ni calcul sophistiqué.

Le problème majeur de l’indication aux différents systèmes de monitorage tient au fait qu’ils doivent être mis en place avant l’évènement qu’ils sont supposés surveiller. Or ils ne sont utiles que si cet évènement se réalise. Leur indication repose donc sur la probabilité qu’a cet évènement de se produire. Si la probabilité est haute ou basse, le choix est simple, mais lorsque la probabilité est moyenne, la décision repose sur le jugement clinique de l’anesthésiste. En cas d’hésitation sur la nécessité d’un système de monitorage dans un cas particulier, il est plus prudent de l’installer que d’y renoncer.

 

Cathéter artériel pulmonaire

Le terme moniteur vient d’un mot latin signifiant avertir. Un moniteur est une sentinelle, dont l’impact sur le devenir des patients repose exclusivement sur les conséquences thérapeutiques que l’on en tire, donc sur les connaissances du personnel soignant. Comme pour l’échocardiographie transoesophagienne, le bénéfice pour le malade tient avant tout aux connaissances de l’anesthésiste. Il existe tout un éventail de monitorage hémodynamique allant du plus simple (cathéter artériel) au plus sophistiqué (débit cardiaque/SvO2continus). L’abondante littérature qui existe sur l’impact du cathéter artériel pulmonaire (CAP) de Swan-Ganz est une bonne illustration des dilemmes qui se posent en anesthésie cardiaque (voir Chapitre 6 Justification et impact) [138, 291, 302].

  • Il n’a jamais été prouvé que l’utilisation systématique du CAP dans de larges catégories de patients modifie leur devenir. L’étude la plus récente démontre que l’utilisation du CAP en chirurgie de revascularisation coronarienne est associée à une augmentation de la mortalité (OR 1.68) et des complications cardiaques, cérébrales et rénales (OR 1.58-2.47) [308].
  • L’apport du CAP est important dans des catégories ciblées ou chez les patients hémodynamiquement instables, mais insignifiant ou pathogène dans les catégories à bas et moyen risque [138].
  • L’impact thérapeutique tient à l’interprétation des données faite par le personnel médical; or l’évaluation de données complexes est souvent erronée.
  • Il est courant de ne pratiquer qu’une mesure de la pression artérielle pulmonaire, mais plus rare de rassembler la totalité des informations fournies par le CAP (volume systolique, résistances, travail ventriculaire, SvO2). Les deux mesures les plus importantes obtenues d’un CAP sont le volume systolique, qui est une donnée primaire alors que le débit cardiaque est modifié par les variations de la fréquence, et la SvO2, qui traduit l’adéquation du débit cardiaque aux besoins de l’organisme.
  • Dans les cas à haut risque l’impact de la SvO2 est considérable, ce qui fait que la proportion de Swan-SvO2 (type Vigilance™) tend à augmenter. Bien que le nombre total de CAP utilisés en soins intensifs tende à diminuer, il devient routinier d’utiliser de préférence une mesure continue de la SvO2.
  • Le taux de complications lié au CAP n’est pas négligeable; il ne se justifie que si les informations retirées ont une haute valeur ajoutée; le cas échéant, le CAP devient un facteur de risque supplémentaire sans apporter de bénéfice.
  • Le maximum n’est pas synonyme d’optimum, car multiplier les données rend plus difficile la sélection de celles qui sont importantes. La présence de nombreuses données pousse à soigner des chiffres au détriment d’une vue d’ensemble de la situation.
  • Le PAC tend à augmenter les manipulations hémodynamiques, la prescription d’agents inotropes et le volume de remplissage [308].

Le cathéter pulmonaire n’a un impact thérapeutique significatif que dans les circonstances où il est clairement indiqué. En-dehors de ces dernières, il n’apporte rien et peut même aggraver le pronostic, comme le démontrent toutes les grandes séries dans lesquelles les patients sont équipés de CAP sans discrimination. L’attitude qui consiste à maximaliser le monitorage chez tous les malades par souci de sécurité et de simplification est contre-productive : il est délétère d’extrapoler aux cas simples une surveillance utile aux cas lourds parce que l’impact thérapeutique est inexistant mais les complications bien présentes. Une prise en charge proactive et agressive est bénéfique dans les situations où la marge de sécurité est très réduite, mais elle augmente la morbidité, voire même la mortalité, lorsqu’elle s’adresse à des cas où la marge de manœuvre est grande.

Il est donc évident que la pose d’un CAP doit répondre à certaines indications, et non à une routine aveugle. Il est possible résumer ces indications en trois points (Tableau 4.1).

  • Pathologies de la circulation pulmonaire (HTAP, pneumopathie, insuffisance droite);
  • Situations de surcharge de la pression pulmonaire (stase gauche, hypervolémie);
  • Situations où la mesure du volume systolique (VS) et de la SvO2 sont indispensables (interventions cardiaques complexes, situations hémodynamiques instables ou susceptibles de le devenir).

La potentialité d’une instabilité hémodynamique est la principale difficulté dans la décision "to Swan or not to Swan": comment déterminer si un cas est susceptible de devenir instable ? Or un monitorage ne prend tout son sens que s’il est présent avant l’événement qu’il est supposé prévoir. L’installer au moment où tout va mal ne sert qu’à gérer la catastrophe, non à la prévenir. De plus, les conditions de mise en place d’un CAP sont bien meilleures à l’induction que lors d’une sortie de pompe difficile. Comme pour toute méthode de précaution, on réalise donc un pari, parce que l’enchaînement de cause à effet est ici inversé. Normalement, l’effet suit la cause ; dans le cas d’un monitorage préventif, l’effet (le CAP) précède la cause (le choc cardiogène). Seule la survenue de la catastrophe peut prouver que le mode de surveillance choisi était utile. Il n’y en a aucune évidence avant que ne survienne l’évènement. La décision ne peut être prise que dans l’incertitude. Supprimer cette incertitude en équipant tous les patients du monitorage maximal fait tomber dans l’arbitraire de la maximalisation mentionné précédemment.

Dans la réalité clinique, toutefois, les indications au CAP sont un peu plus généreuses que ne le voudrait la logique pour deux raisons.

  • Dans les hôpitaux d’enseignement, la manipulation de la Swan-Ganz et l’interprétation des données fournies font partie de l’apprentissage clinique;
  • Dans le suivi postopératoire en soins intensifs, la présence du CAP peut être plus précieuse qu’en salle d’opération car il fournit un monitorage automatique et continu, nécessaire au lit du malade.


Imapct du cathéter artériel pulmonaire (CAP)
L’impact d’un système de surveillance tient à l’interprétation des données fournies et aux décisions thérapeutiques que l’on en tire. Quarante années d’utilisation du cathéter pulmonaire de Swan-Ganz démontrent qu’il n’est clairement utile que dans des indications précises (altérations importantes de la circulation pulmonaire, chirurgie à fort retentissement hémodynamique chez des patients à haut risque). Par contre, son utilisation systématique n’améliore pas le pronostic des patients, ou tend même à l’aggraver. Plusieurs considérations entrent en ligne de compte dans son efficacité :
- respect des indications particulières ;
- connaissances du personnel dans l’interprétation des données hémodynamiques ;
- algorithmes thérapeutiques liés aux résultats du monitorage ;
- utilisation bien entraînée dans l’institution ;
- nécessités de l’enseignement clinique ;
- possibilités financières de l’institution.
En cas de doute sur l’indication, il est préférable de pécher par excès et de mettre en place le CAP. Le CAP n’est pleinement utile que s’il est présent au moment de la complication hémodynamique. De ce fait, son indication contient toujours une part d’aléatoire puisqu’il n’est pas possible de savoir à l’avance si la complication se produira à coup sûr.

 

 

Echocardiographie transoesophagienne

L’échocardiographie transoesophagienne (ETO) est devenue une aide de plus en plus sollicitée pour l’évaluation et la surveillance de la fonction ventriculaire, mais aussi pour des diagnostics peropératoires de nature cardiologique. Toutefois, l’analyse de l’imagerie ETO demande une formation particulière (voir Chapitre 25 Formation en ETO). L’apport de l’échocardiographie en anesthésie cardiaque porte sur plusieurs points principaux :

  • Diagnostic étiologique d’une instabilité hémodynamique ;
  • Monitorage hémodynamique dans quatre domaines : anatomie fonctionnelle, fonction ventriculaire, volémie, ischémie myocardique ;
  • Applications spécifiques à la chirurgie cardiaque :
    • Evaluation anatomo-pathologique avant la circulation extra-corporelle ;
    • Contrôle de reconstruction après CEC ;
    • Positionnement de canules, endoprothèses, chirurgie minimalement invasive, etc ;
    • Débullage en fin de CEC ;
  • Enseignement de l’hémodynamique et recherche clinique.

En chirurgie cardiaque, l’impact de l’ETO sur la prise en charge des patients est considérable [87].

  • Modifications de stratégie avant la CEC 7%
  • Correction supplémentaire après CEC 3%
  • Décisions médicales/pharmacologiques 15%
  • Correction de volémie 20%
  • Impact sur l’enseignement 30%

L’ETO est donc formellement recommandée (recommandation de classe I, voir Figure 1.5) pour l’évaluation d’une instabilité hémodynamique réfractaire, pour la chirurgie de reconstruction valvulaire ou ventriculaire, pour la chirurgie congénitale complexe, et pour la pose d’endoprothèses valvulaires [138]. L’ETO est souhaitable (recommandation IIa) pour la surveillance de la fonction ventriculaire, de la fonction valvulaire, de la cinétique segmentaire et de la volémie.

Malgré le coût des machines et la nécessité d’une formation accréditée par un examen reconnu, l’ETO peropératoire tend à devenir la règle pour les centres qui pratiquent la chirurgie cardiaque.

 

Swan-Ganz versus ETO

On met souvent en compétition différents types de monitorage entre eux. L’exemple classique est l’opposition entre le cathéter de Swan-Ganz et l’ETO. Or ces appareils de surveillance sont essentiellement complémentaires parce qu’ils offrent des vues différentes de l’hémodynamique. Le CAP mesure des pressions et des débits, alors que l’ETO mesure des surfaces, des volumes et des flux. D’autre part, le CAP est un monitorage automatique et continu, alors que l’ETO ne fournit des renseignements que lorsque l’attention est dirigée sur son écran. Leurs spécificités et leur complémentarité sont bien démontrées par leur évaluation du remplissage. Cette différenciation s’éclaire en superposant dans le même graphique la courbe de Frank-Starling et la courbe de compliance du ventricule gauche (Figure 4.3) [324].

  • En hypovolémie, la courbe de compliance est quasi-horizontale : les variations du volume de remplissage ne se traduisent que par des variations négligeables de la pression veineuse centrale (PVC) et de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO); par contre, la surface des cavités cardiaques et les oscillations du septum interauriculaire mesurées à l’ETO, qui ne dépendent pas de la compliance, reproduisent fiablement le degré de remplissage du coeur. D’autre part, la courbe de Starling est dans sa phase de recrutement ; de petites variations de remplissage se traduisent par de fortes modifications du volume systolique (VS); en ventilation mécanique, cela se traduit par d’amples variations de la PAsyst, du VS et du flux aortique au cours du cycle respiratoire.
  • En hypervolémie, la courbe de Starling est au-delà de son genou ; les variations de remplissage ne modifient plus le volume systolique. La courbe de compliance est au contraire redressée, et même de faibles variations du volume auriculaire se traduisent par des variations significatives de la PVC ou de la PAPO.

Il apparaît donc que les mesures échocardiographiques et les mesures dynamiques liées aux variations du remplissage en ventilation mécanique (variations de la PAsyst, du VS et du flux aortique) sont très efficaces pour diagnostiquer l’hypovolémie, mais ne sont pas utiles lorsque le malade est en hypervolémie (stase ventriculaire, œdème, congestion). A l’inverse, les pressions de remplissage (PVC, PAPO) ne sont d’aucune utilité pour diagnostiquer l’hypovolémie, mais sont essentielles pour gérer l’adminsitration liquidienne des malades en hypervolémie (insuffisance ventriculaire, valvulopathie, insuffisance rénale, etc).

 

Choix du monitorage hémodynamique

Les différents systèmes de surveillance hémodynamique ne sont pas en compétition entre eux mais offrent au contraire des fenêtres complémentaires pour observer les phénomènes circulatoires. Ils ont leurs indications propres car ils fournissent chacun des prestations spécifiques, de même qu’on n’enfonce pas un clou avec un trourne-vis mais avec un marteau ! On peut ainsi concevoir un monitorage intégré comprenant différents outils choisis en fonction des risques courus par le patient (voir Figure 6.80).

  • L’ECG pour le diagnostic des arythmies et de l’ischémie myocardique (sous-endocardique et transmurale);
  • La pression artérielle invasive pour la pression de perfusion et l’estimation de la postcharge;
  • Le cathéter pulmonaire de Swan-Ganz pour le volume de perfusion (VS), pour la précharge (PVC, PAPO) en cas d’hypervolémie et pour la mesure de la SvO2 (adéquation du DC aux besoins métaboliques);
  • Le PiCCO pour la précharge (thermodilution transpulmonaire, mesures itératives) et le VS (mesure automatique et continue);
  • L’ETO pour la fonction ventriculaire, pour la précharge en cas d’hypovolémie, pour l’ischémie en cas de lésion segmentaire, pour le diagnostic étiologique d’une hypotension réfractaire et pour le suivi cardiologique peropératoire;
  • En chirurgie cardiaque, l’ETO pour de multiples indications spécifiques (corrections anatomiques ou valvulaires, endochirurgie, guidage de canulations, etc);
  • En ventilation mécanique, les indices dynamiques (variations de la PA, du VS, des oscillations septales interauriculaires) comme marqueurs d’une hypovolémie susceptible de répondre au remplissage.

Quelle que soit la technique utilisée, l’impact d’un monitorage tient à la pertinence des questions qu’on lui pose et aux conséquences thérapeutiques qu’on en déduit. La qualité de l’interprétation des résultats est entièrement déterminée par les connaissances de l’anesthésiste et du réanimateur. Leur insuffisance est la source même du manque d’impact des différents systèmes de surveillance.

Choix du monitorage hémodynamique
La technique de monitorage est adaptée aux conditions hémodynamiques particulières du patient et aux complications susceptibles de survenir en cours d’intervention ou dans le suivi postopératoire. Le monitorage est choisi en fonction des décisions thérapeutiques qui seront prises selon les données fournies. Seuls les cas sévères tirent un réel bénéfice d’un monitorage complexe.
Les indications au cathéter artériel pulmonaire (CAP) sont triples: 1) pathologies de la circulation pulmonaire, 2) stase gauche, hypervolémie, 3) situations où la mesure du volume systolique et de la SvO2 sont indispensables. Le CAP est inadapté à l’évaluation de l’hypovolémie.
L’apport de l’ETO porte sur 4 points : 1) diagnostic étiologique d’une instabilité hémodynamique, 2) monitorage hémodynamique (anatomie fonctionnelle, fonction ventriculaire, volémie, ischémie), 3) applications propres à la chirurgie cardiaque, et 4) enseignement cardiologique et hémodynamique.

 

Monitorage neurologique

Le risque d’éveil peropératoire est plus élevé en chirurgie cardiaque (0.02-1.5% des cas) qu’en chirurgie générale (0.005-1% des anesthésies générales) pour plusieurs raisons [264, 311].

  • L’instabilité hémodynamique des patients limite les doses d’agent hypnogène utilisable ;
  • Les besoins en hypnogènes sont sous-estimés chez les malades fragiles ou hypotendus ;
  • Les hautes doses d’opiacés induisent une obnubilation, mais pas un sommeil ;
  • La curarisation nécessaire augmente de 16 fois le risque d'éveil par rapport à une anesthésies sans myorelaxant [264];
  • Les variations de température (CEC hypothermique, réchauffement) modifient l’état de conscience ;
  • Les critères cliniques de réveil (mydriase, transpiration, respiration diaphragmatique, mouvements spontanés, tachycardie et hypertension artérielle) sont inutilisables parce qu’ils sont modifiés par les conditions opératoires : les opiacés provoquent un myosis serré, la transpiration est liée au réchauffement de CEC, les mouvements sont bloqués par les curares, l’hémodynamique dépend davantage des manipulations pharmacologiques que de la stimulation centrale.

On peut s’assurer que la profondeur de l’anesthésie est adéquate en maintenant un apport constant d’agent anesthésique (perfusion en mode AIVOC ou halogéné à 0.7-1 MAC) et en utilisant un système de monitorage de l’activité cérébrale dérivé de l’EEG (voir Chapitre 6 Surveillance neurologique) [138,169].

  • L’index bispectral (BIS™) analyse 4 variables d’un tracé EEG bipolaire et les transforme en un nombre compris entre 0 et 100 qui représente la profondeur de l’anesthésie. Une valeur de 100 correspond à l’éveil et celui de 0 au coma. Le point critique entre amnésie et souvenir se trouve vers 65; la zone de sommeil clinique probable correspond aux valeurs situées entre 40 et 60.
  • L’EEG brut (raw EEG) ou en analyse spectrale (transformation de Fourrier) repère la présence d’ondes delta lentes caractéristiques de l’anesthésie profonde. Il est plus rapide et plus précis que le BIS, mais son interprétation demande une certaine formation, ce qui n’est pas le cas pour le BIS.

En chirurgie majeure et en chirurgie cardiaque, les protocoles basés sur le BIS ne se sont pas révélés supérieurs à ceux basés sur la concentration expiratoire d’halogéné pour prévenir l’éveil peropératoire, comme le démontrent deux grandes études prospectives récemment publiées [10,11]. Le BIS n’a permis ni de modifier la concentration de gaz halogéné ni de diminuer l’incidence de réveil en cours d’intervention. De plus, la moitié des cas avérés d’éveil sous anesthésie sont survenus chez des malades monitorés avec un BIS, et les trois quarts sous TIVA [264]. La surveillance du BIS paraît donner une fausse sécurité sur la profondeur réelle de l’anesthésie. Son efficacité est donc très incertaine [138].

 

Choix du monitorage neurologique
Même si le BIS permet d’ajuster la profondeur de l’anesthésie, aucune étude ne démontre qu’il puisse diminuer l’incidence d’éveil peropératoire en chirurgie cardiaque.

 

La suite...