Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Choix de la technique d’anesthésie

Les différentes cardiopathies que l’on rencontre en clinique peuvent être schématiquement réparties entre deux catégories situées aux extrémités de l’éventail.

  • Cas complexes à risque opératoire élevé (ASA IV):
    • Patient âgé (≥ 75 ans);
    • Patient hémodynamiquement instable, choc cardiogène, assistance ventriculaire;
    • Valvulopathie à retentissement fonctionnel majeur, polyvalvulopathie sévère;
    • Dysfonction ventriculaire gauche (FE < 0.35 sans β-blocage) ou dilatation du VG (Dtd > 4.0 cm/m2, Dts > 2.5 cm/m2);
    • Ischémie sévère: angor instable, CIV post-infarctus, anévrysme important de la paroi ventriculaire;
    • Dysfonction ventriculaire droite, hypertension artérielle pulmonaire (PAPmoy > 35 mmHg);
    • Chirurgie étendue de l’aorte thoracique;
    • CEC longue ou sous hypothermie profonde (< 25°C), arrêt circulatoire;
    • Affection médicale grave (insuffisance rénale dialysée, BPCO sévère, etc).
  • Cas  simples  (ASA II-III):
    • Patient de moins de 65 ans en bon état général;
    • Fraction d’éjection > 0.5 (ou > 0.4 en cas de β-bloquage), pas de remodelage ventriculaire, PAP normale;
    • Ischémie stable: angor I-II, nombre de pontages prévus < 4;
    • Cardiopathie simple sans retentissement significatif sur la fonction ni la géométrie ventriculaires (CIA, FOP);
    • Durée de CEC < 100 minutes, clampage aortique < 90 minutes, température maintenue > 32° C en CEC;
    • Intervention élective;
    • Absence de comorbidité.

Un protocole unique pour tous les patients ne permet pas une gestion adéquate de la multiplicité des situations rencontrées. Une possibilité est de proposer quatre solutions différentes en fonction de la gravité du cas, et d’adapter la technique aux contraintes hémodynamiques prépondérantes du malade (Tableau 4.8). C’est en dernier ressort le jugement clinique de l’anesthésiste qui oriente le choix entre ces différentes catégories.

 

Cas complexes (ASA IV)

La précarité de ces patients impose une stabilité hémodynamique peropératoire qui prime sur les considérations postopératoires. L’anesthésie est basée sur de hautes doses de fentanyl (type stress-free). L’extubation est tardive (> 12 heures), car ces patients bénéficient de la ventilation en pression positive (défaillance ventriculaire gauche, stase pulmonaire).

  • Induction à l’etomidate (0.3 mg/kg) ;
  • Fentanyl: dose totale 75 – 100 mcg/kg ;
  • Sommeil assuré par l’isoflurane ou le sevoflurane (≥ 1 MAC) ; midazolam 5 – 15 mg en CEC ou perfusion 1.5-2.0 mcg/kg/h.

Le monitorage est de type invasif: ETO, voie centrale et cathéter artériel pulmonaire, SvO2, saturation cérébrale en oxygène (ScO2), double cathéter artériel selon les cas. Chez les coronariens, la préférence est donnée aux halogénés en continu pour pouvoir bénéficier du préconditionnement. La saturation cérébrale en O2 informe en temps réel sur la perfusion tissulaire. La valeur normale de la ScO2 est de 60-75%. Une baisse de 20 points ou plus traduit une inadéquation du DO2 [70,238].

 

Cas intermédiaires (ASA III)

Les critères de stabilité peropératoire (hémodynamique et ischémique) peuvent composer avec les conditions postopératoires. L’extubation a lieu dans les 4 - 12 heures postopératoires.

  • Induction à l’étomidate (induction rapide : 0.3 mg/kg), éventuellement au propofol (induction lente : 0.5-1.0 mg/kg à raison de 30-40 mg/10 secondes) ;
  • Fentanyl 25 – 40 mcg/kg ou sufentanil 15-25 mcg/kg (perfusion 1.5-2.0 mcg/kg/h) ;
  • Alternative : fentanyl 1’000-1’500 mcg jusqu’à l’ouverture sternale, puis perfusion de rémifentanil (0.2-1.0 mcg/kg/min) ;
  • Sommeil assuré par l’isoflurane ou le sevoflurane (≥ 1 MAC) ;
  • Midazolam 5 – 10 mg ou propofol (5-10 mg/kg/heure) dès le réchauffement de CEC.

Chez les coronariens, la préférence est donnée aux halogénés plutôt qu’au propofol pour pouvoir bénéficier du préconditionnement et de leur effet protecteur contre les dégâts cellulaires de l’ischémie/reperfusion myocardique [138]. Le monitorage est adapté aux contraintes du cas; le cathéter artériel pulmonaire est recommandé en cas de surcharge pulmonaire (insuffisance VG, valvulopathie mitrale, hypervolémie), d’insuffisance du VD ou d’HTAP, et de situation hémodynamique instable (exemple: cœur battant); le PiCCO peut être une alternative pour la mesure du volume systolique. Le monitorage de la ScO2 de chaque hémisphère est recommandé en cas de sténose carotidienne ou de chirurgie de l’aorte thoracique.


Cas simples (ASA II ou III)

L’absence de pathologie médicale sérieuse et le bon pronostic postopératoire permettent de se contenter de doses modestes d’opiacés, en assurant l’anesthésie par un gaz ou du propofol. L’extubation est rapide (< 4 heures postopératoires) [138].

  • Induction au propofol (1.0-2.0 mg/kg lent) ; en AIVOC, la valeur-cible est 2-4 mcg/mL à l’induction et 1-3 mcg/mL pour l’entretien ;
  • Fentanyl ≤ 25 mcg/kg, sufentanil 15 mcg/kg (perfusion 1.5-2.0 mcg/kg/h) ;
  • Alternative : fentanyl 500-1’000 mcg jusqu’à l’ouverture sternale, puis perfusion de rémifentanil (0.2-1.0 mcg/kg/min) ;
  • Sommeil: isoflurane, sevoflurane ou desflurane (≥ 1 MAC) en cas de revascularisation coronarienne, ou propofol (5-10 mg/kg/heure, valeur-cible 1-3 mcg/mL) si chirurgie non-coronarienne.
  • Pas de midazolam.

L’équipement est peu invasif: cathéter artériel et voie veineuse centrale (2-lumières), ETO.

 

Cas en circuit rapide (fast-track)

Lorsque les conditions requises sont remplies (voir Tableau 4.18), la technique d’anesthésie est adaptée à un réveil rapide et à une extubation dans la première heure postopératoire (pour autant que les critères d’extubation soient remplis).

  • Induction au propofol (1.0-2.0 mg/kg lent) ; en AIVOC, la valeur-cible est 2-4 mcg/mL ; maintien au propofol (5-10 mg/kg/heure ; valeur-cible : 1-3 mcg/mL);
  • Induction au propofol et maintien au sevoflurane ou à l’isoflurane (≥ 1 MAC) en cas de revascularisation coronarienne;
  • Analgésie: fentanyl < 20 mcg/kg ou rémifentanil en perfusion (0.2 – 1.0 mcg/kg/min);
  • Alternative: rachi-analgésie (sufentanil-morphine) ou péridurale (bupivacaïne-fentanyl)(voir <anesthésie loco-régionale) ;
  • Pas de midazolam.

L’équipement est peu invasif: cathéter artériel et voie veineuse centrale (2-lumières), ETO. Le circuit rapide présuppose une infrastructure hospitalière adaptée: passage rapide en unité de surveillance intensive postopératoire, transfert accéléré en chambre, séjour hospitalier inférieur à 1 semaine [88].

 

Revascularisation coronarienne

Que ce soit en CEC ou à cœur battant, les bénéfices avérés du préconditionnement et du postconditionnement par les halogénés incitent à recommander l’isoflurane ou le sevoflurane (éventuellement le desflurane) comme agent d’anesthésie chez tous les coronariens [,67,138,186,188,263,335,343]. Comme il augmente les résistances vasculaires pulmonaires, le desflurane n’est pas l’agent idéal pour l’anesthésie cardiaque. L’halogéné est administré en continu à ≥ 1 MAC pendant toute l’intervention, y compris pendant la CEC [68]. Autant que possible, cette concentration est maintenue constante, éventuellement augmentée pendant les phases très stimulantes (incision, sternotomie, ouverture de l’écarteur sternal, refroidissement, relâchement de l’écarteur, mise en place des fils métalliques). Dès le transfert, la sédation postopératoire s’effectue au propofol, les ventilateurs de soins intensifs disposant rarement de vaporisateurs pour halogéné.

 

Choix de la technique d’anesthésie
La nécessité d’assurer le sommeil, l’analgésie et l’immobilité quelles que soient les conditions hémodynamiques oblige à utiliser un agent d’anesthésie en continu, un opiacé en fonction des stimulations douloureuses, et un curare. L’éventail des substances à disposition et le choix du monitorage permettent d’adapter la technique d’anesthésie à l’individualité hémodynamique de chaque patient.

 

La suite...