Cardiogramme
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Choix des agents d’anesthésie

La première technique recommandée en anesthésie cardiaque consistait en doses élevées de morphine (1-3 mg/kg iv) ; elle a été remplacée dès 1979 par une anesthésie basée sur de hautes doses de fentanyl (100 mcg/kg). Malgré l’analgésie intense et l’obnubilation profonde qu’ils provoquent, la morphine et le fentanyl n’ont pas d’effet hypnotique correspondant à une réelle anesthésie au sens de la définition du terme : «Etat d’inconscience réversible induit pharmacologiquement dans lequel le patient ne perçoit pas et ne se souvient pas des stimuli nociceptifs» [277]. Le prix de leur stabilité hémodynamique est un risque d’éveil peropératoire.

La triple nécessité d’assurer aux patients le sommeil, l’analgésie et la relaxation musculaire, a conduit à la combinaison habituelle d’un agent hypnotique, intraveineux ou inhalé, d’un opiacé et d’un curare. Il n’est guère possible d’obtenir ces trois aspects avec une seule substance sans encourir des effets cardiocirculatoires majeurs. D’où la notion d’anesthésie balancée, qui consiste à utiliser de manière flexible plusieurs agents de classes différentes, voire de combiner l’analgésie loco-régionale à l’anesthésie générale.

Pour faire son choix entre les différentes possibilités, il est important de se poser cinq questions avant une intervention de chirurgie cardiaque :

  • Quelle est la contrainte hémodynamique prédominante ?
  • Quelle est la fonction myocardique ?
  • Quel est le risque ischémique ?
  • Quel est le délai prévisible du réveil et de l’extubation ?
  • Quelles sont les contraintes non-cardiaques (comorbidités) ?

De plus, l’inflation du coût des soins et les restrictions budgétaires orientent les choix vers les solutions les moins onéreuses lorsque cela est possible sans atteindre à la qualité des prestations. Comme il existe un très large éventail de situations différentes, seul le jugement clinique, épaulé par l’échocardiographie et par l’expérience, peut définir les risques et les priorités pour l’intervention, et établir des prévisions pour la période postopératoire.

 

Agent analgésique

La technique basée sur de hautes doses de fentanyl (50-100 mcg/kg) reste celle qui offre la plus grande stabilité hémodynamique. Il existe un effet plateau dans la courbe dose-réponse, situé à un taux sérique de 20 ng/ml chez l’homme, au-delà duquel on ne peut plus approfondir l’analgésie, même si elle est plus durable [361]. Cette technique est réservée aux patients dont la fonction ventriculaire est médiocre (FE < 0.3), dont l’équilibre hémodynamique est précaire (polyvalvulopathies, personnes âgées, infarctus menaçant, décompensation ventriculaire, etc) ou dont l’intervention est complexe (multiples pontages, opérations combinées ou longues, transplantation, etc). L’expérience clinique montre que la technique au fentanyl comme agent principal est d’autant moins adéquate que le patient est jeune, que sa fonction myocardique est bonne, que sa réactivité sympathique est élevée et qu’on désire le réveiller tôt. Dans les cas ASA I-II, le fentanyl induit une hypotension qui est dose-dépendante, alors que la stabilité est mieux conservée dans les cas ASA III-IV [279]. Les agents hypnogènes prennent toute leur importance dans ces situations pour garantir le sommeil et pour diminuer la quantité totale d’opiacés administrés. Le Tableau 4.5 résume les dosages des principales substances utilisées.

Les effets hémodynamiques de l’alfentanil (Rapifen®) sont identiques à ceux du fentanyl, mais l’induction présente un peu moins de stabilité: les risques de bradycardie, de baisse du tonus sympathique et de rigidité thoracique sont beaucoup plus importants. L’alfentanil est un moins bon suppresseur de la réactivité sympathique que le fentanyl ou le sufentanil [230]. L’avantage principal de la substance est sa courte durée d’action qui rend possible son administration en perfusion continue. La dose d’induction recommandée est de 25-50 mcg/kg, suivie d’une perfusion de 3 mcg/kg/min jusqu’à la CEC, puis de 1 mcg/kg/min après la CEC.

Le sufentanil (Sufenta®) offre plus de garantie contre les poussées hypertensives, mais induit davantage d’hypotension lors de l’induction; les suites postopératoires sont plus stables qu’avec le fentanyl, et l’analgésie est de bonne qualité [143]. Les doses d’induction varient de 0.5 à 2.0 mcg/kg (total 50 mcg/kg); les doses supplémentaires sont de 0.2-0.5 mcg/kg. Il paraît particulièrement indiqué dans les cas présentant une tendance hyperdynamique, ou chez les patients pour qui toute stimulation sympathique est dangereuse: hypertension, ischémie coronarienne, insuffisance aortique, etc. Il présente par contre moins de stabilité que le fentanyl chez les malades dont l’hémodynamique est très dépendante du tonus sympathique: insuffisance congestive, valvulopathie décompensée, hypovolémie, etc.

La place du remifentanil (Ultiva®) en anesthésie cardiaque est liée à la tendance vers une extubation précoce des patients. Sa rapidité d’action (1.5 minute) et de récupération après une perfusion continue (respiration spontanée en 10 minutes quelle que soit la durée de la perfusion) en fait un bon candidat pour les réveils rapides. Mais les doses d’induction (2-5 mcg/kg) et de perfusion (0.1-0.5 mcg/kg/min) recommandées en chirurgie générale ne sont pas utilisables sans risque en anesthésie cardiaque: la bradycardie et l’hypotension qu’elles provoquent ne sont pas toujours compatibles avec la stabilité hémodynamique recherchée [73]. Il est préférable d'ajouter au remifentanil un agent hypnotique de manière à pouvoir baisser les doses d’induction à 0.2-1.0 mcg/kg et l’entretien à 0.1-0.2 mcg/kg/min.

Pour éviter une apparition trop brusque des douleurs dans le postopératoire, on peut assurer le confort et l’analgésie par de la morphine administrée i.v. (0.1-0.2 mg/kg) en fin de CEC ou pendant la dernière heure de l’intervention chirurgicale.

 

Agent hypnogène

L’utilisation judicieuse de l’étomidate, du midazolam, du propofol ou d’un halogéné assure le sommeil, réduit la dose totale d’opiacé, stabilise la réactivité hémodynamique et permet d’envisager une extubation rapide.

Lorsqu’on adjoint une benzodiazépine à un fentanyl, on risque une cardiodépression significative par potentialisation des effets de la substance ajoutée. L’association fentanyl (25 mcg/kg) - midazolam (0.1-0.2 mg/kg) modifie peu la contractilité mais diminue sensiblement les résistances vasculaires artérielles et surtout baisse considérablement le tonus du système vasculaire capacitif; la PAM chute de 24-32%, essentiellement à cause de la baisse de précharge [130]. Elle nécessite un remplissage vasculaire adéquat, particulièrement lors de l’initiation de la ventilation en pression positive. Ces modifications peuvent être dramatiques lorsque le patient dépend largement de la précharge pour maintenir son débit cardiaque: hypertophie ventriculaire, insuffisance diastolique, valvulopathie, hypovolémie, etc. L’ordre de l’administration semble jouer un rôle important : la dépression hémodynamique est moins marquée si la diazépine suit l’administration du fentanyl de 15 à 20 minutes [298]. Le midazolam à doses hypnogènes (0.3 mg/kg) est certainement une des causes principales d’intubation prolongée et de délire postopératoire. La place du midazolam devrait être restreinte aux situations suivantes.

  • Complément de prémédication pour le confort des patients anxieux lors de l’installation et de la préparation (bolus 1 - 5 mg iv) ;
  • Dose hypnogène dès le réchauffement de la CEC dans les cas où une extubation rapide n’est pas prévue (bolus 5 - 15 mg, perfusion 2-5 mg/heure) ;
  • Appoint lors d’hyperréactivité sympathique pendant la phase pré-CEC ou post-CEC chez les patients à risque ou manifestement insuffisamment endormis et chez qui une extubation rapide n’est pas prévue (bolus 5 mg, à répéter si nécessaire).

L’étomidate est l’hypno-inducteur de premier choix dans les situations où l’hémodynamique est délicate et reste la meilleure option pour l’induction des cas instables ou fragiles en chirurgie cardiaque [356]. Bien que réversible après 24 heures, l’hypocorticisme iatrogène qu’il provoque le rend peu adapté en cas de sepsis [241]. Comparé au midazolam ou au propofol, l’étomidate ne modifie pas la morbidité ni la mortalité postopératoire, mais est associé à une plus grande stabilité hémodynamique [83,85,140,153,176,236].

Parmi les halogénés, l’isoflurane est certainement la substance la plus utilisée pour circonvenir les écarts hyperdynamiques lors des stimulations chirurgicales importantes (sternotomie, dissection périaortique, etc.) chez les patients hypertendus et/ou hyperréactifs. Dans cette utilisation, l’isoflurane ne modifie pas l’incidence d’ischémie myocardique peropératoire [197]. En effet, l’augmentation de la postcharge induit une élévation de la mVO2, et une extraction accentuée d’O2; l’élévation de la saturation en O2 du sinus coronaire sous isoflurane correspond ici à une normalisation du travail cardiaque et non à une maldistribution du flux coronarien. Il faut bien sûr veiller à ce que la PA moyenne ne descende pas en dessous de sa valeur habituelle (PAM ≥ 75 mmHg). Comme il agit principalement sur les résistances systémiques, l’isoflurane est l’appoint de choix chez les patients dont la fonction myocardique est abaissée ou dont l’éjection ventriculaire dépend d’une postcharge basse: insuffisance mitrale ou aortique, dilatation ventriculaire, insuffisance congestive, etc. Il est aussi un excellent moyen de maintenir le sommeil et de régler les poussées hypertensives en CEC. Lorsqu’il est important que les résistances périphériques soient maintenues plutôt élevées (sténose aortique ou mitrale, cardiomyopathie obstructive), le sevoflurane s’impose comme agent hypnogène, car il n’a pas l’effet vasodilatateur artériel de l’isoflurane.

Le propofol est en principe réservé aux patients hémodynamiquement stables ne souffrant pas de coronaropathie. Si la fonction ventriculaire est conservée (FE > 0.5), le propofol à l’induction et en perfusion garantit le sommeil avec des dosages d’opiacés relativement bas; l’intérêt de cette technique est de pouvoir procéder à une extubation précoce et d’alléger les soins postopératoires [114]. Son désavantage est une baisse de pression essentiellement due à la chute de la précharge, plus intense que celle du midazolam. Ce phénomène rend les patients très dépendants du volume de remplissage, et augmente d’au moins 500 mL les besoins liquidiens peropératoires. Il est particulièrement marqué chez les patients qui souffrent d’ischémie coronarienne ou de sténose aortique, à cause de l’insuffisance diastolique. La baisse des performances hémodynamiques est plus importante dans ce groupe que dans celui des insuffisances valvulaires ou des cardiopathies congénitales [273]. Lors de revascularisation coronarienne, les halogénés sont préférables au propofol à cause de leur effet préconditionnant qui limite les lésions ischémiques myocardiques [138]. Pour réduire l’intensité de la dépression hémodynamique, on peut démarrer le propofol en perfusion sans dose de charge ; la vitesse de perfusion est adaptée à la pharmacocinétique (démarrage et entretien) et aux besoins (stimulation, hyper- ou hypotension artérielle) [319] :

  • Démarrage (10 minutes) : 10-30 mg/kg/heure (1-3 mL/kg/heure) ;
  • Entretien peropératoire y compris en CEC: 5-10 mg/kg/heure (0.5-1.0 mL/kg/heure).

En anesthésie cardiaque, l’utilisation du propofol est indiquée dans les situations suivantes [96] :

  • Bonne fonction ventriculaire: FE > 0.5 (ou > 0.4 en cas de β-blocage), pas d’insuffisance diastolique majeure ;
  • Absence d’ischémie instable ;
  • Normovolémie ;
  • Valvulopathie ou cardiopathie congénitale simple avec ventricule normal ;
  • Au réchauffement de CEC si une extubation rapide est envisagée.

La combinaison du propofol et de l’alfentanil ou du remifentanil en perfusions continues permet de bien adapter la profondeur de l’anesthésie et de l’analgésie aux variations d’intensité des stimulations chirurgicales et douloureuses [210]. La perfusion de propofol est continuée pendant toute l’intervention, CEC incluse, alors que celle de l’opiacé est en général arrêtée dès la mise en pompe et reprise avant la mise en charge. Toutefois, les perfusions continues d’alfentanil ou de remifentanil, relativement onéreuses, n’offrent pas d’avantages évidents; elles ne garantissent pas une meilleure stabilité hémodynamique meilleure que celle du fentanyl ou du sufentanil et n’assurent pas une bonne antalgie postopératoire.

 

Critères de choix

Plutôt que de s’en tenir à une technique unique et indiscriminée, il est préférable de profiter de l’éventail des substances à disposition pour s’adapter aux contraintes hémodynamiques de chaque patient et lui offrir les conditions de stabilité optimale. A l’instar du couteau suisse dont les possibilités sont multiples mais dont aucune n’est excellente, la technique d’anesthésie polyvalente bonne pour tous les cas ("one size fits all") n’existe pas parce qu’elle est pareillement inadaptée à chaque situation. Il est plus logique de choisir entre les différents agents en fonction de leurs effets particuliers par rapport à la pathologie du malade et aux conditions hémodynamiques recherchées (Tableau 4.6).

  • Midazolam: ↓ tonus sympathique central, ↓ précharge;
    • Induction lente, hypotension en association avec les fentanils;
    • Sommeil prolongé, ↑ délire postopératoire;
    • Indications: hypertension artérielle, sédation à l’induction, sommeil peropératoire si intubation prolongée, opération de longue durée;
  • Propofol: ↓↓ précharge,↓ postcharge, ↓ fréquence;
    • Titration progressive à l’induction, perfusion continue ;
    • Attention si valvulopathie ou dysfonction diastolique (maintenir précharge);
    • Contre-indications: instabilité hémodynamique, dysfonction ventriculaire, hypovolémie;
  • Etomidate: aucune modification hémodynamique;
    • Agent d’induction le plus stable et le plus sûr;
    • Indications: valvulopathie, dysfonction ventriculaire, ischémie myocardique instable, cardiopathie complexe, instabilité hémodynamique;
    • Blocage réversible de la sécrétion cortico-surrénalienne pendant 12-24 heures;
    • Attention si état septique (substitution stéroïdienne);
  • Thiopental: ↓↓ précharge, ↓↓ postcharge, ↓↓ contractilité, ↑ fréquence;
    • Dangereux en-dehors des cas où l’hémodynamique est normale, la perfusion coronarienne conservée et la FE > 0.6;
  • Kétamine: ↑ tonus sympathique central, ↑ postcharge,↓↓ contractilité;
    • Indications: choc hémorragique ou tamponnade si fonction ventriculaire normale;
    • Contre-indications: épuisement sympathique, dysfonction ventriculaire, valvulopathie, hypertension pulmonaire;
  • Isoflurane: ↓↓ postcharge, ↑ fréquence;
    • Indications: hypertension artérielle, insuffisance valvulaire, ischémie coronarienne (préconditionnement);
  • Sevoflurane: ↓ postcharge, ↓ fréquence;
    • Halogéné le plus stable et le plus sûr;
    • Indications: ischémie coronarienne (préconditionnement), sténoses valvulaires;
  • Desflurane: ↑ stimulation sympathique, ↑ RAP;
    • Indications: opération courte, extubation rapide, préconditionnement;
    • Contre-indications: hypertension pulmonaire, insuffisance ventriculaire;
  • Fentanyl: ↓fréquence, ↓ postcharge;
    • Opiacé le plus stable et le plus sûr;
  • Sufentanil: ↓↓ fréquence, ↓postcharge;
    • Indications: hypertension artérielle, ischémie coronarienne, insuffisance valvulaire;
  • Rémifentanil: ↓↓↓ fréquence, ↓postcharge;
    • Indications: opération courte, extubation rapide, FE > 0.5;
    • Contre-indications: insuffisance aortique, insuffisance mitrale majeure, dilatation ventriculaire.
  • Pancuronium: ↑ fréquence;
    • Indications: insuffisance aortique, bradycardie.
  • Cisatracurium: pas d'effets hémodynamiques;
    • Indications: insuffisance hépatique et rénale.
  • Vecuronium, rocuronium: pas d'effets hémodynamiques.

Ces considérations générales ne tiennent pas compte des protocoles de chaque institution ni des routines de chaque anesthésiste, qui sont un élément majeur dans le succès d’une opération. La clef de la stabilité hémodynamique réside dans l'utilisation de médicaments parfaitement maîtrisés .

En-dehors des cas complexes, plusieurs choix sont possibles pour obtenir le même résultat. Dans cette situation, l’impact financier de la technique devient un critère de sélection capital. Le coût d’une heure d’anesthésie générale passe de 12 € en moyenne pour la combinaison isoflurane-fentanyl à 45 € pour l’association propofol-rémifentanil, sans compter les investissements en pompe et en matériel de perfusion (Tableau 4.7). Dans une période où les coûts de la santé explosent, il n’y a vraiment aucune raison de quadrupler le prix d’une activité s’il n’y a pas un avantage formel pour le patient (stabilité peropératoire, extubation immédiate, etc). Bien qu’ils puissent paraître surannés, certains médicaments peu onéreux sont parfaitement adaptés à l’anesthésie cardiaque, mais les sirènes de l’industrie pharmaceutique savent fort bien jouer avec le goût des médecins pour la nouveauté et imposer les substances qui leur sont de plus grand profit.

 

Choix des agents d’anesthésie
La nécessité d’assurer le sommeil, l’analgésie et l’immobilité quelles que soient les conditions hémodynamiques oblige à utiliser un agent d’anesthésie en continu, un opiacé en fonction des stimulations douloureuses, et un curare. L’éventail des substances à disposition permet d’adapter la technique d’anesthésie à l’individualité hémodynamique de chaque patient.

 

La suite...