Cardiogramme
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Appréciation

Le fait qu’une technique soit possible n’est pas en soi une indication à la pratiquer ! Les méthodes traditionnelles permettent d’obtenir les mêmes résultats, sauf peut-être pour le confort postopératoire, l’ambulation précoce et le faible taux de complications respiratoires. Par contre, il n’est nullement prouvé que l’atténuation de la réponse au stress, l’extubation hâtive et l’analgésie intense affectent le devenir des patients à long terme. Le rapport risque / bénéfice est pour l’instant indéterminable, car le risque réel est encore aléatoire vu le faible nombre de cas publiés [43]. Les seuls bénéfices prouvés sont une meilleure analgésie postopératoire, une extubation précoce, une diminution des complications respiratoires et une réduction de l'incidence de FA, mais les risques associés sont réels et potentiellement catastrophiques. Même en l’absence de complication neurologique, il n'est pas possible de démontrer un bénéfice consistant par rapport aux autres techniques [301,333]. En ce qui concerne la péridurale, la crainte majeure tient aux conséquences épouvantables d’un hématome spinal haut. Il est donc impératif de suivre les recommandations habituelles concernant la loco-régionale et l’anticoagulation [112,142]. Une ponction hémorragique impose de différer l'intervention pour une durée de 24 heures.

La réponse aux deux questions majeures - l’ALR améliore-t-elle le devenir des patients ? et quel est le risque de la technique ? - n’est pas claire pour l’instant. L’évidence récente d’une cardioprotection efficace par les antiplaquettaires risque de limiter l’impact de la péridurale en chirurgie de revascularisation coronarienne. Le risque hémorragique que l’on fait courir aux malades, même s’il est faible, n’est nullement obligatoire, puisque d’autres méthodes éprouvées sont disponibles et efficaces. Il est peu probable que de grandes études prospectives puissent apporter une réponse plus tranchée, car l'apport de l'ALR reste marginal. Il est donc prudent de considérer que, en principe, la péridurale est mieux adaptée aux cas sans CEC. Dans la chirurgie avec CEC, les avantages de la loco-régionale sont trop discrets pour en justifier les risques [251]. Elle pourrait toutefois présenter des avantages significatifs chez les obèses morbides, chez les patients souffrant de pneumopathies sévères et chez les personnes âgées [223].

 

Anesthésie loco-régionale en chirurgie cardiaque

La péridurale haute (C6-D4) provoque une sympathectomie cardiaque et une analgésie sans dépression respiratoire. Effets cardiaques : vasodilatation coronarienne (↑ DO2), baisse de la contractilité (↓ mVO2), bloc cardio-accélérateur (FC basse), vasodilatation et hypotension systémique, possible augmentation des RAP chez le sujet sans HTAP.

Le risque d’hématome intrarachidien en cas d’anticoagulation (CEC) est estimé à 1:700 - 1:5’000. Conditions de sécurité : pas de coagulopathie ni d’anticoagulation, arrêt des antiplaquettaires 5-7 jours, ponction la veille de l’opération, surveillance complusive des troubles neurologiques. Le rapport risque/bénéfice est meilleur dans la chirurgie sans CEC et/ou par thoracotomie.

Avantages de la péridurale : amélioration de l’antalgie, extubation précoce, diminution des complications respiratoires et des arythmies.

Avantage de la rachianesthésie (sufentanil-morphine) : risque minime, extubation précoce, antalgie 4-6 heures ; réservée aux interventions de < 4 heures.

Aucune étude n’a démontré un impact significatif sur le devenir des malades: il n’y a pas de baisse de la mortalité ni de l’incidence d’infarctus, d’ictus ou d’insuffisance rénale. Bien qu’elle offre une excellente analgésie et améliore le status respiratoire (extubation précoce, baisse des complications), l’ALR présente une invasivité et un risque neurologique (hématome péridural sous anticoagulation) majeurs qui limitent son utilisation à large échelle. Elle est plus logique dans les cas sans CEC. Dans la chirurgie avec CEC, ses avantages sont trop discrets pour en justifier les risques. De plus, la fréquence et l’importance du traitement antiplaquettaire chez les porteurs de plaques instables ou de stents coronariens sont une contre-indication à la technique.

 

 

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