Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Transfusion massive

Polytraumatisme et hémorragie massive

L’hémorragie massive est définie comme une perte de > 50% du volume circulant en < 3 heures (> 150 mL/min). Elle s’accompagne le plus souvent de transfusion massive (≥ 10 unités de sang en < 24 heures). Outre une instabilité hémodynamique, le polytraumatisme s’accompagne d’une coagulopathie caractérisée par plusieurs éléments (voir Chapitre 8 Voie cellulaire) [35,43,200].

  • Frein à la synthèse de thrombine par les lésions traumatiques;
  • Activation de la protéine C, qui inactive irréversiblement les facteurs Va et VIIIa;
  • Activation du plasminogène, d’où fibrinolyse intense;
  • Hypofibrinogénémie (< 2.0 g/L);
  • Consommation des facteurs par activation à partir du facteur tissulaire (FT) et destruction par la protéine C et la fibrinolyse;
  • Hémodilution, hypothermie, acidose.

La prise en charge initiale d’une hémorragie massive ou d’un polytraumatisé choqué doit comprendre une évaluation hématologique rapide:

  • Hb, Ht;
  • TP (INR), aPTT, fibrinogène, thrombocytes;
  • Thromboélastogramme (TEG™, ROTEM™);
  • Equilibre acido-basique, lactacidémie, calcémie, SvO2 mixte ou centrale.

La thérapeutique est fondée sur une stratégie visant des cibles précises (goal-directed), qui évite de donner à l’aveugle une quantité de produits sans rapport avec les besoins réels. Un algorithme basé sur l’utilisation du thromboélastogramme et sur un test d’agrégabilité plaquettaire permet de stratifier l’administration des différents facteurs hémostatiques en fonction des lacunes décelées. Cette stratégie est variable selon les situations et les institutions, mais est toujours constituée de la même série d’échelons [110,163,180,183,200].

  • Hypotension permissive (80-100 mmHg) ; une pression plus élevée est requise en cas de traumatisme crânio-cérébral (TCC).
  • Maintien de la volémie (cristalloïdes, colloïdes) en évitant une hémodilution excessive et une surcharge de volume (PVC maintenue basse).
  • Correction des altérations physiologiques: maintien du pH > 7.2, de la température > 35°C, du [Ca2+]i > 1 mmol/L, et de l’Ht > 25%.
  • Suivi de la perfusion tissulaire: taux de lactate, déficit de base, SvO2, ScO2.
  • Administration d’un antifibrinolytique: acide tranexamique 20-25 mg/kg iv dans les 3 premières heures après le trauma (à répéter après 4-8 heures). Administration de vaso-presseurs, particulièrement en cas d’hémorragie digestive.
  • Maintien de l’Hb à 70 - 90 g/L ; le rythme des transfusions doit suivre celui des pertes sanguines, quelles soient les variations du taux d’Hb.
  • Maintien des facteurs de coagulation (selon thromboélastogramme, fibrinogénémie, TP, aPTT, thrombocytes) (voir Produits dérivés):
    • Fibrinogène > 2.0 g/L (concentré de fibrinogène 25-50 mg/kg).
    • Facteurs II, VII, IX et X (complexe prothrombinique avec 4 facteurs, 20-40 UI/kg ; FEIBA™ avec 4 facteurs partiellement activés, 50 UI/kg).
    • Facteur XIII (30 UI/kg).
  • Maintien des plaquettes (selon tests d’agrégométrie): concentrés plaquettaires pour taux > 50’000/mcL (> 100’000/mcL en cas de TCC) ; éventuellement desmopressine (DDAVP, 0.3 mcg/kg).
  • Hémostase directe rapide: chirurgie de sauvetage (Damage control surgery: matelassage, stabilisation, ligatures vasculaires, etc), embolisation endovasculaire (radiologie interventionnelle), endoscopie (hémorragie digestive).
  • Restriction des pertes sanguines: récupération des globules rouges (CellSaver™).
  • Mesure extrême (sauvetage): facteur rVIIa (90 mcg/kg), pour autant que soient normalisés l’Ht (> 25%), le fibrinogène (> 2.0 g/L), la calcémie (> 1 mmol/L) et les plaquettes (> 50’000/mcL). Justifié seulement en cas d’hémorragie persistante malgré l’utilisation de tous les moyens hémostatiques, inclus la chirurgie et la radiologie interventionnelle.

L’administration précoce de composants plasmatiques diminue le risque de coagulopathie et améliore le pronostic vital immédiat [180]. Un rapport fixe entre le nombre de flacons de PFC et celui des poches de sang tend à améliorer le pronostic dans les situations de guerre ou de catastrophe (rapport sang/PFC de 1:1 à 1:2) [198]. Cependant, le sujet est très débattu dans les urgences civiles et dans les hémorragies aiguës non traumatiques, car dans ces situations le PFC augmente l’incidence de détresse respiratoire (TRALI), de sepsis et d’insuffisance polyorganique, mais ne diminue pas la mortalité (voir PFC, Transfusion de produits dérivés) [35,232]. Le PFC n’est pas recommandé lorsque les pertes sanguines ne sont pas massives [180]. Il est préférable de perfuser les composants du sang (fibrinogène, concentré prothrombinique) de manière sélective en fonction des tests de laboratoire, car cette manière de procéder diminue le nombre de transfusions et améliore la morbi-mortalité [89,111,167].

 

Obstétrique

L’hémorragie du postpartum est accompagnée d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et d’une baisse du fibrinogène très précoces. Son incidence est d’environ 1% des accouchements. L’origine est en général une atonie utérine (le plus fréquent), un placenta accreta ou une rupture utérine. Les facteurs de risque sont nombreux: grande multiparité, distension utérine, placentation anormale, syndrome HELLP, hypofibrinogénémie, etc [6,92]. L’hémorragie est profuse, puisque le débit des artères utérines en fin de grossesse et de 400-500 mL/min. Le traitement causal consiste en agents utérotoniques, tamponnade utérine, embolisation artérielle, voire hystérectomie. Outre le remplacement de la masse sanguine perdue par des cristalloïdes/colloïdes et du sang, le traitement hématologique vise à maîtriser la coagulopathie [110,136].

  • Mesure de la fibrinogénémie (valeur normale en fin de grossesse: 4-6 g/L); un taux < 2 g/L est directement associé à une hémorragie sévère et à un pronostic réservé (OR 11.99) [31].
  • Thromboélastographie (ROTEM™): l’amplitude du FIBTEM est < 9 mm.
  • Administration de fibrinogène pour maintenir un taux > 2.5 g/L [14].
  • Administration de PFC si le fibrinogène n’est pas disponible; le nombre élevé de PFC nécessaire (30 mL/kg pour élever le taux de fibrinogène de 1 g/L) augmente le risque de surcharge intravasculaire et de complications immunes, notamment de TRALI. Aucun rapport fixe PFC/sang ne modifie la mortalité [102].
  • Administration d’acide tranexamique (20-25 mg/kg iv).
  • Maintien des plaquettes > 100’000/mcL.
  • Perfusion de facteur VII activé (rFVIIa NovoSeven™): une étude rapporte une diminution de 64% des pertes sanguines dans les 15 minutes qui suivent la première dose [158], mais les risques thrombotiques liés à la substance sont élevés et les gains sur la mortalité aléatoires (voir Transfusion de produits dérivés). Le rVIIa est n’indiqué que lorsque les autres thérapies ont échoué et après correction du fibrinogène et des plaquettes.
  • L’hystérectomie est en général recommandée en cas de placenta accreta ou de déchirure utérine.
  • Lors d’atonie utérine et d’hémorragie persistante malgré le traitement, un essai de rVIIa est raisonnable avant de pratiquer l’hystérectomie [136].
  • Risque thrombo-embolique: la CIVD et l’administration de procoagulants induisent un risque considérable de thrombose artérielle et veineuse. Une prophylaxie par compression mécanique et anticoagulant (HBPM) est requise.

 

Anticoagulants et antiplaquettaires

En plus de la transfusion érythrocytaire en cas d’hémorragie massive, un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire en cours réclame des mesures spécifiques pour renverser l’effet du médicament. Malheureusement, seuls les anticoagulants classiques disposent d’un antidote spécifique (voir Chapitre 8 Antagonisme) [41,60].

  • Héparine non-fractionnée (HNF): protamine. Un mg de protamine (100 UI) neutralise 1 mg d’héparine (100 UI). Habituellement, on administre une dose de protamine correspondant aux 80% de la dose d’héparine administrée dans les 2 heures précédentes.
  • Héparines à bas poids moléculaire (HBPM): la protamine est un antagoniste partiel. Une neutralisation de 60% de l’effet anticoagulant est possible à raison de 1 mg de protamine pour 100 UI d’effet anti-Xa (dose maximale : 50 mg), à la condition d’être à moins de 8 heures après l’administration
  • Agents anti-vitamine K: vitamine K (Konakion®) intraveineuse (2.5-5.0 mg, éventuellement 10 mg) administrée en > 20 minutes; effet maximal après 12-24 heures. En cas d’intervention urgente: complexe prothrombinique 4 facteurs (25 UI/kg) (Prothromplex T®, Kanokad®, Beriplex®, Octaplex®).

Les antidotes spécifiques contre les nouveaux anticoagulants anti-Xa et anti-thrombine (andexanet, aripazine, idarucizumab) n’arriveront sur le marché qu’en 2016-2017 au plus tôt. Dans l’attente, on ne peut que recourir à un renversement non-spécifique dont l’efficacité est partielle et dont le degré d’évidence est faible [41,60,110].

  • Xabans (Xarelto®, Eliquis®,Lixiana®):complexe prothrombinique 4 facteurs (25-50 UI/kg) (Kanokad®, Prothromplex T®, Beriplex®, Octaplex®).
  • Dabigatran (Pradaxa®): complexe prothrombinique activé (FEIBA®, Autoplex-T®) (50-100 UI/kg).
  • Fondaparinux (Arixtra®): le rFVIIa est envisageable.

Les antiplaquettaires n’ont pas non plus d’antidote; seul le renouvellement spontané des thrombocytes (10%/jour) ou une transfusion de thrombocytes frais peut rétablir la coagulabilité sanguine. La demi-vie plasmatique du clopidogrel est de 6-8 heures; celle du prasugrel est de 3.7 heures. Comme le taux circulant d’une substance est négligeable après 3 demi-vies, on peut estimer que 24 heures après la dernière prise de clopidogrel ou 12 heures après celle de prasugrel, les thrombocytes transfusés ne seront plus inhibés, alors que les plaquettes du patient sont encore complètement bloquées par la liaison irréversible. La liaison avec le récepteur immobilise la molécule sur la plaquette et l’empêche de diffuser vers les nouvelles plaquettes (voir Annexe B).

La situation est différente pour un inhibiteur réversible comme le ticagrelor, qui ne paralyse pas la plaquette pour toute sa durée de vie. La demi-vie du ticagrelor est de 7 heures, mais celle de son métabolite actif est de 10-13 heures. Le taux plasmatique n’est donc négligeable qu’après 38 heures. Mais à cause de sa liaison réversible avec le récepteur, le ticagrelor a la capacité de diffuser entre les plaquettes en fonction de l’équilibre de masse, de se lier aux nouvelles plaquettes mises en circulation, et de migrer sur les plaquettes fraîchement transfusées. La transfusion plaquettaire perd son efficacité pendant les 36 heures qui suivent la dernière prise du médicament [73,110].

Parmi les anti-GP IIb/IIIa, le tirofiban et l’eptifibatide, inhibiteurs compétitifs, ont des demi-vies brèves (2 et 2.5 heures respectivement), alors que celle de l’abciximab, bloqueur irréversible, est de 23 heures. Les plaquettes transfusées restent donc fonctionnelles 6-8 heures après l’administration de tirofiban ou d’eptifibatide, mais seulement 72 heures après l’arrêt de la perfusion d’abciximab. Bien que son efficacité ne soit pas prouvée cliniquement en cas d’inhibition par des antiplaquettaires, la desmopressine (0.3 mcg/kg en 20 minutes) antagonise leurs effets in vitro [162].

Vu le risque thrombotique en cas de renversement total, ces traitements sont basés sur le jugement clinique et sur les altérations des tests de coagulation (TP/INR, aPTT, ACT, effet anti-Xa calibré pour la substance, thromboélastographie, agrégométrie). Le thromboélastogramme (ROTEM™, TEG™) est probablement le test le plus instructif. L’agrégométrie (VerifyNow™, Multiplate™, etc) est utile chez les patients sous antiplaquettaires. L’éventuelle normalisation des tests par le traitement antagoniste n’assure malheureusement pas que l’hémostase soit normale en cours d’opération [185]. D’autre part, l’administration de facteurs de coagulation peut améliorer le bilan hémorragique sans que les tests de laboratoire ne soient significativement modifiés.

 

Protocoles

Un protocole institutionnel pour la prise en charge des hémorragies massives améliore certainement le pronostic vital des patients [33,86,220]. Le but de ce protocole porte sur plusieurs points [35,180].

  • Coordonner la logistique des éléments sanguins depuis la banque de sang jusqu’au bloc opératoire ou au déchoquage, et gérer les stocks de produits d’urgence comme les poches de sang O Rh négatif ou de PFC AB.
  • Faciliter la communication et coordonner les activités des différents intervenants dans les situations aiguës.
  • Adopter une stratégie commune dans la prise en charge au déchoquage, en salle d’opération et aux soins intensifs.
    • Réanimation initiale: perfusions liquidiennes, package comprenant sang O nég - PFC - plaquettes en proportions fixes;
    • Indications interventionnelles: Damage control surgery, chirurgie hémostatique, matelassage, embolisation, endoscopie;
    • Hématologie: tests de laboratoire, thromboélastogramme, rapport sang:PFC fixe, fibrinogène, complexe prothrombinique, rFVIIa;
    • Pharmacothérapie: antifibrinolytiques, vasopresseurs, etc.
  • Etablir des critères partagés par tout le personnel pour les seuils de transfusions, les indications au PFC (rapport sang:PFC), aux plaquettes et aux facteurs de coagulation.
  • Baser les indications sélectives aux différents composants (goal-directed therapy) sur une évaluation hématologique immédiate: TP, aPTT, fibrinogène, thrombocytes, thrombo-élastogramme (ROTEM™), agrégométrie en cas de traitement antiplaquettaire.
  • Lutter contre l’hypothermie, l’acidose et l’hypoxémie.

Ce mode de prise en charge des hémorragies massives est décrit sous forme d’algorithmes. La Figure 28.11 est l’exemple de celui utilisé à l’Hôpital Universitaire de Zürich (USZ) dans le cadre des urgences et du bloc opératoire. La Figure 28.12 illustre la cascade décisionnelle basée sur le ROTEM™ telle qu’elle est utilisée au CHUV, principalement en chirurgie cardiaque (d’où l’importance accordée à l’évaluation de l’effet de l’héparine et à son renversement par la protamine) (voir Chapitre 8 Tests peropératoires) [183,200].

La possibilité de déterminer le status coagulatoire du patient en salle d’opération ou aux soins intensifs (Point-of-care testing) par thromboélastographie et agrégométrie est une avancée considérable dans la gestion globale des produits sanguins, car elle offre plusieurs avantages [149].

  • Remplacement spécifique du ou des facteur(s) déficients(s) ;
  • Identification des patients qui peuvent bénéficier d’un traitement pharmacologique ;
  • Confirmation d’une perte sanguine de nature chirurgicale lorsque le test est normal ;
  • Abandon de l’attitude indiscriminée qui consistait à administrer un maximum de produits (PFC, thrombocytes, facteurs sous plusieurs formes) en ignorant lequel était efficace ;
  • Diminution de la consommation de concentrés érythrocytaires par une meilleure gestion de l’hémostase.

En chirurgie cardiaque, par exemple, l’utilisation de protocoles basés sur la thromboélastographie (ROTEM™) pour gérer une administration sélective de fibrinogène, de complexe prothrombinique et de facteur XIII permet de réduire le taux de transfusion érythrocytaire, les coûts hospitaliers et, dans certaines études, la morbidité postopératoire; l’administration de facteur rVIIa est quasiment éliminée (Figure 28.13) [67,223].

 

Transfusion massive (> 10 flacons en < 24 h)
L’hémorragie massive (perte de > 50% du volume circulant en < 3 h) s’accompagne d’une coagulopathie précoce (↓ fibrinogène, ↓ FVa et VIIIa, ↑ fibrinolyse, dilution, acidose), qui doit être évaluée par des tests (TP, aPTT, fibrinogène, thrombocytes, thromboélastogramme). Prise en charge:
- Maintien de l’hémodynamique (cristalloïdes/colloïdes, catécholamines, etc)
- Maintien pH > 7.2, T° > 35°C, Ca2+ > 1 mmol/L, fibrinogène > 2 g/L
- Acide tranexamique (25 mg/kg)
- Transfusions selon rythme des pertes pour maintien Hb 70 – 90 g/L
- Administration de fibrinogène et de complexe prothrombinique selon les tests
- Rapport sang:PFC 1:1 à 2:1 si impossibilité de perfuser des facteurs sélectifs
- Administration de plaquettes pour maintien > 50’000/mcL
- Hémostase directe: chirurgie de sauvetage, embolisation endovasculaire, endoscopie
- Mesure extrême en cas d’échec et menace vitale: rFVIIa (90 mcg/kg)
Bien qu’il améliore le pronostic en situation de guerre et de catastrophe, le PFC en rapport fixe avec le sang élève le risque de détresse respiratoire, de sepsis et d’insuffisance multiorganique. Il n’améliore pas la mortalité dans les urgences civiles.
Hémorragie du postpartum: accompagnée de CIVD et d’hypofibrinogénémie très précoces. Prise en charge:
- Agents utérotoniques, tamponnade, embolisation artérielle, hystérectomie si nécessaire
- Maintenir fibrinogène > 2.5 g/L et plaquettes > 100’000/mcL
- Acide tranexamique (25 mg/kg)
- Transfusions selon rythme des pertes pour maintien Hb 70 – 90 g/L
- rFVIIa: seulement si échec des autres thérapies et survie menacée
Hémorragie sur anticoagulants: administration de l’antagoniste (protamine, vitamine K). Il n’y a pas d’antidote pour les nouveaux anticoagulants.
- Héparines: protamine
- Agents antivitamine K: vitamine K, complexe prothrombinique 4 facteurs
- Xabans: complexe prothrombinique 4 facteurs
- Dabigatran: complexe prothrombinique activé (FEIBA)
- Fondaparinux: rFVIIa (?)
Hémorragie sur antiplaquettaires: perfusion de plaquettes.

 

La suite...