Cardiogramme
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Stratégie globale de la gestion du sang


Le meilleur transporteur d’O2 est les globules rouges du patient. Les meilleurs facteurs de coagulation sont ses propres plaquettes et ses propres facteurs. Le sang du malade est donc un élément très précieux, à préserver de toutes les manières possibles. C’est la base du concept de stratégie globale d’épargne sanguine (Patient blood management) : chez chaque malade, identifier les risques modifiables et optimaliser la situation pour améliorer les résultats à court et long terme [143a]. Au sein de cette stratégie, la transfusion n’est qu’un composant particulier du traitement de l’anémie, à n’envisager que lorsqu’il est absolument nécessaire. Cette stratégie comprend plusieurs éléments (Tableau 28.3) [51,149,175].

  • Correction de l’anémie et/ou de la coagulopathie préopératoire;
  • Economie des globules et facteurs de coagulation du patient, limitation des pertes sanguines;
  • Seuils de transfusion restrictifs;
  • Administration rationnelle et dirigée des produits sanguins;
  • Utilisation d’algorithmes basés sur des examens de laboratoire réalisés en salle d’opération;
  • Amélioration du DO2 tissulaire par optimisation hémodynamique et ventilatoire.

Les malades à qui une stratégie multimodale d’épargne sanguine apporte le plus de bénéfice sont ceux qui présentent le plus de risque d’être transfusés, soit le 20% des patients qui reçoivent le 86% des unités de sang [51]. Ils affichent une série de caractéristiques : âge avancé, anémie ou thrombocytopénie, coagulopathie, comorbidités importantes, traitement antiplaquettaire ou anticoagulant, opérations en CEC, interventions complexes ou réinterventions, opérations en urgence.

Comparé à la gestion traditionnelle, la mise en place d’un programme global d’épargne sanguine comprenant un seuil de transfusion restrictif (Hb < 70-80 g/L) et une série de mesures périopératoires (correction de l’anémie préopératoire, récupération sanguine peropératoire, hémostase soigneuse, antifibrinolytiques, monitorage de la coagulation) divise par quatre le taux de transfusion (10.6% des patients au lieu de 42.5%) et par trois la mortalité (0.8% au lieu de 2.5%) [142,175].

Les arguments en faveur d’une stratégie raisonnée d’épargne sanguine peuvent être classés en cinq catégories [187].

  • Aspect éthique; selon la règle hippocratique Primum non nocere, on ne peut proposer une transfusion que lorsqu’elle est clairement bénéfique pour le patient.
  • Preuve par l’évidence; les études de haute qualité méthodologique démontrent le peu de bénéfice des transfusions lorsque le patient n’est pas sévèrement anémique ni hémodynamiquement instable.
  • Aspect économique; le coût de la transfusion est élevé (jusqu’à 5% du budget de la santé publique).
  • Aspect démographique; les opérations à risque hémorragique augmentent alors que le nombre de donneurs diminue.
  • Aspect légal; transfuser sans indication raisonnable fait courir un risque probablement supérieur au bénéfice; le malade peut en accuser le prescripteur.

Lors d’interventions potentiellement hémorragiques comme la chirurgie cardiaque, l’utilisation de protocoles basés sur la thromboélastographie (ROTEM™) et l’évaluation de l’activité plaquettaire (VerifyNow™, Multiplate™) pour gérer une administration sélective de fibrinogène, de complexe prothrombinique et de facteur XIII permet de réduire le taux de transfusion érythrocytaire et la morbidité liée aux flacons de sang ou au PFC (voir Chapitre 8, Tests peropératoires) [67,223]. L’administration de produits sanguins selon un algorithme basé sur le ROTEM™, par exemple, diminue significativement le taux de transfusions érythrocytaires (OR 0.50), de plaquettes (OR 0.22) et de PFC (OR 0.20) sans modifier les perfusions de fibrinogène [97a].En peropératoire, ces protocoles s’intègrent dans une succession d’étapes qui visent à épargner la masse sanguine du patient [68].

  • Hémostase chirurgicale pointilleuse (ligature, clip, colle, matelassage, etc);
  • Récupération sanguine (CellSaver™);
  • Homéostasie: température > 35°C, pH > 7.2, Ca2+ > 1 mmol/L;
  • Hyperoxie (FiO2 0.8-1.0);
  • Hypotension permissive;
  • Maintien de l’hémodynamique (catécholamines) et de la volémie (cristalloïdes, colloïdes, solution hypertonique); PVC basse;
  • Acide tranexamique;
  • Facteurs de coagulation: fibrinogène, complexe prothrombinique (4 facteurs), facteur XIII;
  • Plaquettes (taux < 50’000/mcL, traitement antiplaquettaire);
  • Antagonisme des anticoagulants (protamine, complexe prothrombinique);
  • Sauvetage si menace vitale et mesures inefficaces: rFVIIa;
  • Contrôles: Hb, fibrinogène, ROTEM™, lactate, SvO2, ScO2.

 

 

Les quatre clefs d’une stratégie multimodale d’épargne sanguine
1 - Correction de l’anémie préopératoire
2 - Limitation des pertes sanguines peropératoires
3 - Seuil de transfusion restrictif (Hb 70-80 g/L)
4 - Utilisation dirigée des facteurs de coagulation

 

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