Cardiogramme
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Recommandations générales

Les tableaux suivants résument les recommandations générales concernant la transfusion d’érythrocytes, de thrombocytes et des principaux facteurs de coagulation.

 

Critères de transfusion érythrocytaire

Le but de la transfusion érythrocytaire est d’améliorer le DO2 tissulaire, non de corriger le taux d’Hb.Cependant, l’Hb reste la mesure la plus pratique pour formuler des recommandations dans les situations où la normovolémie est assurée:

  • Chez un sujet sans comorbidités, la transfusion est indiquée si l’Hb est < 60 g/L
  • En périopératoire, la transfusion est en général indiquée si l’Hb est < 70 g/L
  • Dans les populations à risque (ischémie coronarienne, insuffisance ventriculaire, AVC, néphropathie, âge avancé), le seuil de transfusion peut être relevé à 80-90 g/L
  • Il est improbable que la transfusion améliore le DO2 lorsque l’Hb est ≥ 100 g/L, sauf en cas de cardiopathie cyanogène (shunt D-G, hypertension pulmonaire)
  • Ces valeurs ne s’appliquent pas aux hémorragies massives avec choc hypovolémique.

L’indication à la transfusion ne devrait pas se poser sur la seule valeur de l’Hb, mais sur le contexte clinique (comorbidités, signes vitaux, rythme des pertes) et sur les critères d’une oxygénation tissulaire insuffisante:

  • SaO2 < 90%, SvO2 < 50%
  • ScO2 diminuée de > 20% (sur les 2 hémisphères cérébraux)
  • Coefficient d’extraction d’O2 > 50%
  • Sous-décalage ST, BB intermittent (ECG), anomalies de la contraction segmentaire (ETO)
  • Tachycardie et hypotension (le plus souvent marqueurs d’hypovolémie)
  • Acidose métabolique (lactate)
  • Diminution des réserves cardiopulmonaires

 

Critères de transfusion plaquettaire

Indications à la transfusion plaquettaire:

  • Thrombocytes < 50’000 mcL-1 en présence d’hémorragie active
  • Pour une intervention chirurgicale: thrombocytes < 50’000 mcL-1 ou dysfonction plaquettaire prouvée (test d’agrégabilité)
  • Pour une intervention intracrânienne: thrombocytes < 100’000 mcL-1
  • Opération avec un délai inférieur à 3 demi-vies des antiplaquettaires ou de leurs métabolites
  • Seule l’aplasie médullaire est une indication à la transfusion plaquettaire prophylactique.

 

Critères d’administration des facteurs de coagulation

Plasma frais congelé (PFC). Indications :

  • Hémorragie intracrânienne sur AVK
  • Plasmaphérèse
  • Transfusion massive (rapport sang:PFC 1:1 à 2:1)
  • Non-disponibilité de facteurs de coagulation isolés
  • Dans les autres situations, les risques (surcharge hémodynamique, complication pulmonaire, réaction allergique) ont une forte probabilité de surpasser les bénéfices escomptés

Fibrinogène :

  • Indiqué en cas d’hémorragie si taux < 2 g/L
  • Dosage : 25-50 mg/kg (3 g nécessaires pour augmenter le taux sérique de 1 g/L)
  • Administration : préparation lyophilisée
  • PFC : contient seulement 2 g/L (0.4 - 0.5 g/U)

Concentrés de complexe prothrombinique (PCC) : contient les facteurs vitamine-K dépendants (II, VII, IX, X) en concentrations variables selon les produits. Indications :

  • Hémophilie A et B
  • Hémorragie intracrânienne sur AVK
  • Remplacement des facteurs II, VII, IX, X lors d’hémorragie massive (si possible objectivé par des tests spécifiques)
  • Possibles antagonistes des agents anti-Xa (rivaroxaban, apixaban)
  • FEIBA (II, VII, IX, X partiellement activés): possible antagoniste du dabigatran

Facteur VII activé (rFVIIa, NovoSeven® ). Vu son coût exorbitant et ses risques de thrombose, le rFVIIa n’est indiqué que comme mesure de sauvetage en cas d’hémorragie massive si la survie est en jeu, une fois que les éléments suivants ont été contrôlés : plaquettes > 70’000/mcL, calcémie > 1 mmol/L, fibrinogénémie ≥ 2 g/L, Hb ≥ 80 g/L.

  • Indications formelles : hémophilie A et B, thrombasthénie de Glanzman
  • Possible antagoniste du fondaparinux (?)
  • Indication hors recommandations : sauvetage en cas d’hémorragie massive, après échec des autres mesures
  • Dosage : 90 mcg/kg, à répéter après 2 heures

Facteur XIII : la présence de monomères de fibrine au cours d’hémorragie massive indique un défaut en facteur XIII. Mesure de sauvetage en cas d’échec des autres thérapies.

 

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