Cardiogramme
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Moyens techniques

Récupération sanguine et retransfusion

Le fonctionnement des machines de récupération sanguine peropératoire par centrifugation (CellSaver™) est fondé sur deux principes physiques (Figure 28.16):

  • La différence de densité des constituants sanguins: les particules les plus lourdes (globules rouges) sédimentent contre les parois de la cloche pendant la centrifugation, alors que les plus légères (plasma) restent au centre;
  • La balance entre les forces centrifuge et hydrostatique: avec la force hydrostatique de l’aspiration, le plasma est éjecté en premier parce que la force centrifuge qui s’exerce sur lui est plus faible; les globules restent contre les parois parce que leur masse les rend plus sensibles à la force centrifuge.

Il suffit de laver ensuite la cloche avec un cristalloïde pour récupérer le sang, dont l’hématocrite est en général 50-65% [221]. Le système nécessite une anticoagulation (citrate ou héparine) administrée dans le circuit de récupération et lavée ensuite par la centrifugation; en salle d’opération, il mobilise une personne dédiée à son fonctionnement. Chez un homme de 70 kg avec un Ht de 45%, cette technique permet de récupérer 9’600 mL de sang si l’on accepte un Ht final de 21% et un taux de récupération dans le champ opératoire de 60% [222]. Mais les inconvénients ne sont pas négligeables.

  • L’aspiration continue dans le champ opératoire crée des turbulences et de l’hémolyse;
  • Il existe un risque d’embolie gazeuse si la retransfusion se fait en comprimant le sachet à l’aide d’une manchette à pression;
  • Une erreur avec le liquide de lavage est possible: il doit être fait avec du NaCl 0.9%, non avec de l’eau stérile;
  • L’infection est une contre-indication ; le risque de métastatisation hématogène en chirurgie du cancer n’est pas réellement prouvé (le sang devrait être irradié avant retransfusion);
  • Les électrolytes (notamment Mg2+, Ca2+), le bicarbonate (risque d’acidose) et les protéines (facteurs de coagulation) sont perdus dans le lavage; il en est de même des médicaments circulants.

Le rapport coût / bénéfice de la technique dépend de la quantité de sang récupéré: pour dix poches de sang, le coût s’abaisse à CHF 30.- par poche, ce qui est rentable [221]; la mise en place du système pour ne récupérer qu’une seule poche ne l’est certainement pas. Le seuil de rentabilité voisine 1’500 mL de sang récupéré, donc plus de 2.5 litres de volume traité [58]. La réduction du risque de transfusion est en moyenne de 0.37 en chirurgie de l’anévrysme aortique abdominal, mais seulement 0.97 en chirurgie vasculaire périphérique [5]. Il n’y a donc pas de preuve suffisante pour recommander la récupération sanguine de routine en chirurgie vasculaire. En chirurgie cardiaque, le système est de toute manière utile pour concentrer le volume résiduel de la CEC et éliminer l’héparine. Il est contre-indiqué en cas de maladie infectieuse (endocardite) et n’est pas recommandé en cas de maladie néoplasique [50]. Toutefois, le peu de preuve à ce sujet et l’effet favorisant de la transfusion sur la croissance tumorale tendent à renverser l’attitude conseillée jusqu’ici [51].

 

Circuits de CEC

La réduction de dimension des circuits de CEC dans les systèmes dits «mini-CEC» diminue le volume d’amorçage, donc le degré d’hémodilution du patient. Ceci est particulièrement utile chez les patients anémiques ou de petite taille. Dans ces systèmes, la longueur des tuyaux est diminuée et le réservoir de cardiotomie est supprimé. La pompe est une pompe de type centrifuge qui est responsable à la fois du drainage veineux par aspiration et de la propulsion du sang dans l’artère. Le système est complété par un oxygénateur, un échangeur de chaleur et un filtre. L’absence de réservoir nécessite un système permettant l’aspiration du sang du champ opératoire dans un bac rigide sous vide régulé qui fait office de vase d’expansion et qui est placé en dérivation sur la ligne veineuse Il est actuellement démontré que ces mini-circuits, quoique plus délicats à gérer, réduisent la réaction inflammatoire systémique, l’hémodilution, l’hémorragie postopératoire et le besoin en transfusion sanguine [10.51].

Le remplissage rétrograde autologue du circuit de CEC consiste à utiliser le volume circulant du patient comme amorçage. Cette technique limite considérablement l’hémodilution mais demande beaucoup de doigté et de synchronisation entre l’anesthésiste et le perfusionniste.

La microplégie consiste à utiliser comme solution de cardioplégie un mélange de sang de la CEC et d’une solution concentrée d’additifs cardioplégiants. Le degré d’hémodilution et l’anémie de CEC sont réduits, ce qui diminue potentiellement le besoin en globules rouges externes [51]. Des circuits de CEC biocompatibles sont maintenant sur le marché. Quoique plus onéreux, ils tendent à diminuer l’hémorragie et le besoin en transfusion postopératoire. Cet avantage est toutefois marginal, et ces circuits n’ont leur sens que dans le cadre d’une stratégie multimodale d’épargne sanguine [160].

L’ultrafiltration conventionnelle consiste à interposer dans le circuit de CEC un appareil constitué de fibres semi-perméables qui filtrent l’eau, les électrolytes et les protéines les plus petites (poids moléculaire < 20’000 Da); l’héparine est partiellement filtrée. Les échanges à travers la membrane sont fonction de la pression hydrostatique (pompe artérielle de la CEC). Les plaquettes, l’albumine et les facteurs de coagulation sont conservés; une partie des médiateurs inflammatoires est éliminée (TNF, IL-6, IL-10, C3a). Le système permet de soustraire jusqu’à 180 ml par minute (4-5 L H2O par heure) pour un débit de 500 mL/min. L’intérêt de la procédure est de diminuer l’hémodilution et de remonter l’hématocrite.

L’ultrafiltration modifiée (MUF: modified ultrafiltration) utilise le même procédé mais après la mise en charge du patient: le sang est débarrassé d’une bonne partie de l’excès liquidien accumulé pendant la CEC en le filtrant via le circuit extracorporel dont les canules sont maintenues en place pendant que le coeur du malade assure la perfusion systémique. Les besoins en globules rouges et en produits sanguins dérivés sont significativement réduits [15,51].

 

Agents topiques

Il existe de nombreux moyens hémostatiques locaux utilisables dans le champ opératoire : compresses (Surgicel™), enduits dérivés de thrombine bovine et/ou de fibrinogène (très immunogènes), colle faite d’un mélange de glutaraldéhyde et d’albumine bovine. Comme ils réduisent le suintement diffus et le saignement en nappe, ces agents tendant à diminuer la consommation de concentrés érythrocytaires, mais cela n’a jamais été formellement démontré [51]. Quelle que soit leur efficacité, ces substances ne remplacent jamais une hémostase chirurgicale méticuleuse. La coagulation et la ligature restent le pivot central d’une épargne sanguine raisonnée, même si elles prolongent sensiblement la durée opératoire.

 

Mesures de la coagulation

La possibilité de déterminer le status coagulatoire du patient en salle d’opération ou aux soins intensifs (Point-of-care testing) est une avancée considérable dans la gestion globale des produits sanguins, car elle offre plusieurs avantages [137]

  • Remplacement spécifique du ou des facteur(s) déficients(s) ;
  • Identification des patients qui peuvent bénéficier d’un traitement pharmacologique ;
  • Confirmation d’une perte sanguine de nature chirurgicale lorsque le test est normal ;
  • Abandon de l’attitude indiscriminée qui consistait à administrer un maximum de produits (PFC, thrombocytes, facteurs sous plusieurs formes) en ignorant lequel était efficace ;
  • Diminution de la consommation de concentrés érythrocytaires par meilleure gestion de l’hémostase.

Le thromboélastogramme (rTEG™, ROTEM™) et les tests d’agglutination plaquettaire ont permis de construire des algorithmes pour une gestion cohérente des produits sanguins (voir Figure 28.12).

 

Epargne sanguine : techniques peropératoires
Récupération sanguine (CellSaver) : rentable si l’on récupère ≥ 1’500 ml de sang (≥ 2.5 litres de volume traité)
Circuits de CEC : mini-CEC, amorçage rétrograde, microplégie, ultrafiltration (continue et modifiée)
Agents topiques dans le champ opératoire
Hémostase chirurgicale méticuleuse
Thromboélastogramme et test d’agrégabilité plaquettaire au déclampage de l’aorte

 

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