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La transfusion sanguine

Bien qu’elle soit salvatrice dans certaines circonstances, la transfusion d’érythrocytes, de plaquettes ou de facteurs de la coagulation n’est pas une thérapie dénuée de risques. Si son indication manque de rigueur, le patient peut courir un danger plus important que le bénéfice escompté. L’administration de produits sanguins, sous quelque forme que ce soit, réclame donc une évaluation approfondie de la situation du malade et une estimation pertinente de la balance entre les risques et les profits.

Risques liés à l’administration de produits sanguins


Les réactions à une poche de sang ne sont pas rares; elles surviennent dans 1.3% des transfusions (0.4-2%) [206]. En excluant les incidents critiques sans conséquence pour le malade, le taux de complications est de 0.7%. L’incidence d’évènements majeurs n’est que de 0.05-0.3%, mais un sur cinq est lié à des erreurs humaines [139]. Les accidents sont plus fréquents avec les perfusions de plaquettes (11‰) qu’avec celles d’érythrocytes (3.5‰) ou de PFC (0.8‰). Les risques qui sont liés aux transfusions sont de plusieurs ordres [80,181].

  • Réactions liées aux constituants des poches de sang: hyperkaliémie, hypocalcémie, acidose, hypothermie, perte de 2,3-DPG, surcharge en fer.
  • Transmission de maladies bactériennes (risque de 1:105) et virales (risque de 1:105 à 0.5:106); par ordre de fréquence: sepsis, hépatite B, hépatite C, HIV [18,139]. Ces chiffres concernent les pays occidentaux industrialisés. Dans les pays du Tiers-Monde, le taux de contamination bactérienne et virale oscille entre 1:50 et 1:2’000 unités transfusées; il va jusqu’à 1:3 pour la malaria [3,129]. Dans nos régions, les maladies infectieuses émergentes deviennent un souci majeur à cause des difficultés de dépistage et de l’absence de parade efficace: maladie de Creutzfeldt-Jacob, West Nile virus, Babesia, dengue, chikungunya, trypanosomiase [43,81,193].
  • Différentes techniques permettent une réduction de la charge en pathogènes: irradiation UV, addition d’amotosalen ou de riboflavine [193].
  • Réactions transfusionnelles liées aux groupes ABO: survenant dans 1:10’000 à 1:35’000 poches de transfusions, la réaction hémolytique sur faux groupe a une mortalité de 20-50%, directement proportionnelle à la quantité de sang transfusé [212].
  • Réactions liées aux leucocytes: les poches d’érythrocytes contiennent une certaine quantité de leucocytes du donneur; les antigènes de ceux-ci (human leucocyte antigens ou HL-A) vont induire une immunomodulation du receveur (voir ci dessous), une lésion pulmonaire (TRALI: Transfusion-Related Acute Lung Injury), et des phénomènes plus rares tels une réaction greffe-contre-hôte ou un syndrome de déficience multi-organique [201]. Le taux d’allo-immunisation chez l’adulte est de 1:1’600 [83]. En Europe et en Amérique du Nord, les grandes banques de sang fournissent essentiellement des préparations déleucocytées [212].
  • Surcharge hémodynamique: une quantité de produits sanguins et une vitesse d’administration excessives conduisent à une hypervolémie, ou TACO (Transfusion-associated circulatory overload).
  • Erreurs humaines: elles sont liées à la confusion de groupes sanguins et surviennent à une fréquence de 0.3 à 0.6 pour 1’000 transfusions [139,212].

 

Immunomodulation et infections

Une modification de la réaction immunitaire par les transfusions avait été invoquée lorsqu’on avait observé une diminution des épisodes de rejet chez les transplantés rénaux transfusés. Cette immunomodulation est une combinaison d’effet immunosuppresseur et inflammatoire pour laquelle on n’a pas d’explication univoque, mais qui rappelle que la transfusion est une transplantation de cellules [43,104]. Ce phénomène conduit à une diminution de la protection immunitaire de l’individu proportionnelle au nombre de flacons transfusés, qui se traduit par plusieurs effets cliniques [80].

  • Alloimmunisation (globules rouges, antigènes HL-A ; taux 1:1’600), réaction greffe-contre-hôte, microchimérisme (persistance de lymphocytes du donneur chez le receveur jusqu’à 60 ans après la transfusion) [207].
  • Augmentation de l’incidence des maladies infectieuses chez les malades transfusés, particulièrement celle des pneumonies nosocomiales [114,176]. Le nombre de flacons transfusés est un facteur de risque indépendant pour les infections postopératoires dans la chirurgie orthopédique dite «propre» [20,50]. Lors de pontages aorto-coronariens, la mortalité à 5 ans est 1.7 fois supérieure et le taux d’infections doublé chez les malades transfusés par rapport à ceux qui ne le sont pas [44,157]. Le taux d’infections postopératoires en chirurgie cardiaque est de 5% chez les malades non transfusés, 15% chez ceux qui ont reçu 1-2 unités de sang, et 30% chez ceux qui ont reçu plus de 6 unités [29]. Il y a donc une relation directe entre transfusions et infections postopératoires.
  • Aggravation de la réaction inflammatoire systémique (SIRS) que l’on rencontre après circulation extra-corporelle (CEC) ou après polytraumatisme.
  • Aggravation des récidives cancéreuses, notamment en chirurgie digestive [7,209]. Bien qu’investiguée dans plusieurs centaines d’études cliniques, la relation causale directe entre l’immunomodulation transfusionnelle et la récidive néoplasique n’a jamais pu être démontrée clairement, mais il existe une relation avec les complications infectieuses, la mortalité et l’âge des globules transfusés [214,224]. Chez l’animal, par contre, la transfusion s’est révélée être un facteur de risque indépendant dans la progression tumorale, et directement lié à la durée de conservation des poches de sang [8]. Par ailleurs, le risque de développer un lymphome non-Hodgkinien est augmenté d’un tiers chez les malades transfusés (OR 1.34) et celui de leucémie lymphocytaire chronique l’est de 65% (OR 1.66) [27].
  • Accélération dans l’évolution d’affections dépendant de l’immunocompétence du sujet, tel le SIDA [83].
  • Allo-immunisation par des anticorps leucocytaires contenus dans le plasma du donneur qui induisent un syndrome de détresse respiratoire post-transfusionnel aigu ou TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury).

Le TRALI est une complication majeure des transfusions puisqu’il est considéré comme la principale cause de mortalité après l’hémolyse et la sepsis [201]. Son incidence est proportionnelle à la quantité de plasma administrée avec la transfusion ; elle varie en moyenne de 1:5’000 pour les concentrés érythrocytaires à 1:2’000 pour les plaquettes et le PFC. Le TRALI survient dans les 4-6 heures qui suivent une transfusion et se présente comme un SDRA floride avec infiltrat pulmonaire bilatéral, désaturation artérielle et dyspnée aiguë, en l’absence de défaillance ventriculaire gauche ou de surcharge liquidienne. Son étiologie est probablement liée à une activation des leucocytes situés sur l’endothélium pulmonaire du receveur par des anticorps plasmatiques de type HL-A provenant du donneur [177]. Chez le receveur, la séquestration pulmonaire de ses propres leucocytes est accentuée sous l’effet du syndrome inflammatoire induit par la chirurgie ou la sepsis (acute phase reaction). L’activation de ceux-ci par des anticorps étrangers libère des oxydases et provoque une fuite capillaire massive (capillary leak syndrom) à l’origine de l’OAP. La mortalité du TRALI est de 6% [177]. Le traitement est celui du SDRA. Comme les femmes multipares ont fréquemment de nombreux anticorps anti HL-A, on tend à n’utiliser que du sang de donneurs mâles pour les préparations riches en plasma, notamment le PFC.

Dans une méta-analyse regroupant 13’152 patients, il apparaît comme évident que la transfusion sanguine est associée à une aggravation du risque infectieux postopératoire, puisque les malades transfusés ont 3.45 plus de probabilité de souffrir d’une infection bactérienne que ceux des groupes appariés non transfusés [82]; cette probabilité monte encore à 5.3 dans le sous-groupe de 5’993 polytraumatisés [126]. Pour diminuer l’importance de ces différentes complications, on prend très généralement la précaution de déleucocyter les unités de sang, ce qui est le cas de la plupart des poches en provenance des Centres de transfusion de Suisse, d’Europe occidentale et d’Amérisque du Nord. L’incidence de réactions fébriles, d’infections et d’allo-immunisation est diminuée, mais seulement chez les patients qui reçoivent plus de 3 unités [77,213]. L’effet sur les infections, les récidives tumorales et la progression du HIV n’est pas prouvé. La situation est particulière en chirurgie cardiaque. Dans ce domaine, plusieurs études randomisées ont démontré que le sang déleucocyté est associé à une diminution de mortalité de 70% (OR 0.28) par rapport au sang complet, probablement à cause de la réduction du syndrome inflammatoire après CEC [13,212].

Contrairement à l’opinion qu’on a entretenue pendant des années, la transfusion ne diminue donc pas le risque infectieux, mais elle l’augmente de manière significative.

 

Coût financier de la transfusion

La gratuité du don laisse croire qu’une poche de sang est peu coûteuse. En réalité, le décompte du temps de travail, de l’appareillage, du matériel et du personnel impliqués donne un chiffre élevé : CHF 700.- par concentré érythrocytaire (€ 553.00) [172]. On est loin du prix facturé par les centres de transfusion. A titre d’exemple, le prix des principaux produits délivrés par l’Unité de Médecine Transfusionnelle du CHUV est le suivant (CHF, valeur Janvier 2014):

  • Concentré érythrocytaire: 220.-
  • Concentré plaquettaire (5 unités inactivées): 1016.-
  • Plasma frais congelé: 150.-

Mais à cela s’ajoutent les dépenses occasionnées par les complications liées à la transfusion (infections, TRALI, pneumonies, contamination virale, erreur transfusionnelle, etc) ; aux USA, le coût de ces dernières est estimé à US$ 14’000 par complication [171]. Ainsi, le surcoût moyen occasionné par l’administration de sang est de CHF 815.- ($ 945, € 645) pour chaque patient transfusé [211]. Dans ce cadre, inclure le surcoût des complications porte le prix de l’unité de sang à CHF 1’040.- ($ 1’200, € 820) [172].

A titre comparatif, le coût moyen d’une reprise chirurgicale pour hémostase après pontage aorto-coronarien (5% des opérations) est de CHF 7’140.- ($ 8’271, € 5’670). Cette somme se répartit de la manière suivante : 48% pour le prolongement du séjour hospitalier, 31% pour le coût de l’acte chirurgical, 20% pour les produits sanguins et 2% pour les agents hémostatiques [4]. D’autre part, l’exigence de sécurité pousse à multiplier les tests de dépistage sur les donneurs, dont certains sont très dispendieux. Aux problèmes économiques proprement dits s’ajoutent le problème du recrutement de donneurs sains, toujours insuffisant, et les problèmes logistiques occasionnés par l’infrastructure importante d’un centre de transfusion. La poche de sang est donc un traitement rare et cher.

 

Risques liés à la transfusion
Transmission de maladies bactériennes (sepsis)et virales et de maladies infectieuses émergentes
Réactions hémolytiques
Réactions aux leucocytes & antigènes (TRALI)
Réactions liées aux constituants
Erreurs humaines
Immuno-modulation
- ↑ risque infectieux
- ↑ risque de récidive/extension néoplasique
- Alloimmunisation
- Aggravation du SIRS
La transfusion augmente le risque infectieux
Le prix forfaitaire hospitalier d’un concentré érythrocytaire est de CHF 220.-, mais en incluant le coût de la logistique et des complications potentielles, le prix réel est d’environ CHF 1’000.- La poche de sang est un traitement rare et cher.


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