Cardiogramme
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Impact clinique de la transfusion

Les premières études à avoir évalué l’impact de la transfusion sur le devenir des patients se sont déroulées en soins intensifs. Dans l’étude européenne qui porte sur 3’534 patients suivis prospectivement pendant 28 jours (étude ABC), le taux de transfusion moyen est de 37%, mais de 73% chez ceux qui séjournent plus d’une semaine en soins intensifs [218]. Le seuil de transfusion est de 84 g/L Hb. Sur 1’032 patients répartis en deux groupes de 516, appariés pour leur pathologie et leur état clinique, on a mis en évidence une différence de mortalité significative: 18.5% pour les patients transfusés et 10.1% pour les non-transfusés (p < 0.001). L’anémie de ces malades justifiant la transfusion est en partie iatrogène, puisque les prélèvements sanguins représentent une perte de 41-85 mL par jour.

La deuxième étude porte sur 4’892 patients de soins intensifs aux Etats-Unis (étude CRIT) [32]. Le taux de transfusion dans l’ensemble des patients est de 44% et le seuil de transfusion est de 86 g/L Hb. Les indications à la transfusion sont: une Hb basse (90%), une hémorragie (24%), une hypotension (21%) ou une intervention chirurgicale (19%), chaque transfusion pouvant être justifiée par plusieurs motifs. La transfusion est directement associée à une augmentation de la mortalité lorsque les patients sont répartis en groupes appariés pour la pathologie et le pronostic; les malades transfusés ont 1.65 fois plus de chance de décéder (Figure 28.3). De plus, cet effet est directement lié au nombre de poches de sang administrées.

Dans une troisième étude portant sur un ensemble de 15’534 polytraumatisés, les 1’703 patients transfusés ont une mortalité trois fois plus élevée que ceux qui ne le sont pas (odds ratio 2.83), après stratification par degré d’état de choc selon le taux de lactate à l’admission, le déficit de base, le degré d’anémie et la sévérité du choc [126]. Là aussi, la transfusion est un prédicteur de la durée de séjour en soins intensifs (OR 3.27) et à l’hôpital (OR 4.37). Dans les syndromes coronarien aigus, la transfusion aggrave très nettement le pronostic: mortalité 8.0% chez les transfusés et 3.1% chez les non-transfusés, taux d’infarctus 25% et 8% respectivement; cette association est claire lorsque l’Ht est supérieur à 30%, mais elle disparaît lorsque l’Ht le plus bas est inférieur à 25% [161].

Ces études prospectives et contrôlées démontrent clairement que la transfusion sanguine est en elle-même un facteur d’aggravation du pronostic des patients qui sont dans un état critique, particulièrement s’ils sont modérément anémiques. Une étude observationnelle portant sur 3’147 patients apporte une note discordante, car elle suggère que la transfusion peut améliorer la survie à court terme (p = 0.004) [219] ; mais dans cette étude, les patients transfusés ont des scores de gravité plus importants à l’admission et tous ont subi des épisodes septiques.

 

Chirurgie cardiaque

En chirurgie cardiaque, une analyse comparative de la survie des patients qui reçoivent 1-2 poches de sang par rapport à ceux qui ne sont pas transfusés dans un collectif de 3’254 cas démontre une augmentation globale de la mortalité de 16% chez les transfusés ; le risque de décès est multiplié 1.7 fois (hazard ratio 1.67) à 6 mois, mais n’est plus significatif à 5 ans (HR 1.06) (Figure 28.4) [195].

Les «dommages collatéraux» de la transfusion semblent pourtant se retrouver sur le long terme. Dans une série de 1’915 patients de chirurgie cardiaque suivis à 5 ans, la transfusion (34% du collectif) a entraîné une augmentation de mortalité de 70% (risk ratio 1.7) sur le long terme, même après correction pour les comorbidités et les facteurs associés; en analyse multivariée, la transfusion reste un déterminant indépendant de la mortalité [44]. Une étude de suivi à 10 ans de 10’289 patients opérés de pontages aorto-coronariens a montré une réduction significative de la survie des malades transfusés proportionnelle au nombre de poches de sang reçues (Figure 28.5) [105]. Dans cette étude, le risque à long terme de 3 poches de sang est équivalent à celui d’une réopération, d’une maladie du tronc commun ou d’une fraction d’éjection basse; le risque de 6 unités de sang est le même que celui d’une insuffisance rénale ou d’une insuffisance ventriculaire. Une analyse du devenir à 7 ans de 8’724 patients a démontré une odds ratio respectivement de 3.38 et de 3.35 pour les infections et les complications ischémiques (infarctus, AVC, insuffisance rénale) chez les malades transfusés par rapport aux non-transfusés (Figure 28.6) [146].

 

Chirurgie non-cardiaque

En chirurgie non-cardiaque également, la transfusion est associée à une augmentation de presque 30% de la mortalité à 30 jours (OR 1.29, étude portant sur 10’100 patients) ; la transfusion de 1 à 2 poches à cause d’un Ht < 30% accroît significativement le risque de complications septiques, infectieuses, pulmonaires et thrombo-emboliques (OR 1.43-1.87) [61]. L’analyse du registre de l’American College of Surgeons (125’223 patients) a fourni des données identiques, après ajustement pour les autres facteurs de risque : la transfusion d’une poche de concentré érythrocytaire augmente la mortalité (OR 1.32) et la morbidité (OR 1.23) à 30 jours ; l’effet augmente proportionnellement au nombre de poches (Figure 28.7) [12]. Dans une autre série observationnelle en 2 groupes appariés (propensity-matched) de 11’855 patients chacun, l’administration d’une seule poche de concentré érythrocytaire aggrave significativement la mortalité (+ 17%), la morbidité (+ 14%) et la durée du séjour hospitalier postopératoire (+ 15%) par rapport à l’absence de transfusion peropératoire [52].

Il apparaît donc que la transfusion, même si elle corrige l’anémie, n’améliore ni la survie ni les risques postopératoires des patients hémodynamiquement stables souffrant d’anémie modérée. Au contraire, elle augmente la mortalité et la morbidité à court et à long terme. Elle reste un facteur de risque indépendant après ajustement pour les autres facteurs en cause. Les études comparant des régimes transfusionnels libéraux versus restrictifs aboutissent aux mêmes conclusions (voir Critères de transfusion).

 

Impact clinique de la transfusion
D’une manière générale, la transfusion érythocytaire améliore le pronostic immédiat des patients sévèrement anémiques (Hb < 70 g/L) ou saignant massivement, mais elle péjore le pronostic à long terme (augmentation du risque infectieux, pulmonaire et immunitaire, augmentation de mortalité variant de 16% à 280%). Chez les malade modérément anémiques et hémodynamiquement stables, elle est un facteur aggravant indépendant de leur status clinique.
La transfusion ne doit être prescrite que lorsqu’il est avéré que ses bénéfices sont supérieurs à ses risques, c’est-à-dire lorsque l’anémie est sévère ou l’hémodynamique instable (hémorragie aiguë).

 

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