Cardiogramme
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Hémodilution isovolémique

L’hémodilution normovolémique peropératoire consiste à prélever dès l’induction de l’anesthésie, une quantité de sang amenant l’hématocrite à 28-30%, et à remplacer simultanément cette perte par des solutions cristalloïdes ou colloïdes de manière à maintenir la normovolémie. Le sens de l’hémodilution aiguë est de diminuer la quantité d’érythrocytes perdu ultérieurement dans le champ opératoire, puisque l’hématocrite est abaissé, et de restituer cette masse épargnée en fin d’intervention; elle est d’autant plus efficace que l’Hb de départ est élevée et que la quantité de sang perdu pendant l’intervention est importante [140]. Conservé 4-6 heures à température ambiante, ce sang contient des plaquettes actives et les facteurs de coagulation. La diminution de la capacité de transport en oxygène est compensée physiologiquement par une augmentation du débit cardiaque et par une élévation de l’extraction tissulaire d’oxygène. Sous anesthésie, l’augmentation du débit cardiaque est dû à une élévation du volume systolique, mais non à une augmentation de la fréquence cardiaque; en réalité, la tachycardie signe une hypovolémie momentanée [93]. Le volume systolique augmente parce que la baisse de la viscosité provoque une augmentation du retour veineux (élevation de la précharge) et une baisse des résistances artérielles (abaissement de la postcharge) [186]; le volume systolique, la PVC et la surface télédiastolique du VG augmentent sans que la contractilité ni la fonction diastolique ne soient modifiées [122]. L’hémodilution améliore le débit sanguin d’autant plus que le flux est lent, donc prioritairement dans la microcirculation veineuse et distalement par rapport aux sténoses.

La valeur limite tolérable de l’hémodilution est l’hématocrite auquel la consommation d’oxygène (VO2) devient dépendante du transport d’O2 (DO2). Au repos, l’acidose métabolique survient lorsque l’Ht est inférieur à 20%; en normothermie, le rapport DO2/VO2 se maintient constant si l’Ht est supérieur à 25% [93]. Chez un individu normal, un Ht de 24% (Hb 80 g/L) est suffisant si le métabolisme est réduit par l’anesthésie générale et la curarisation: l’augmentation du débit cardiaque compense la diminution du transport d’O2 et la consommation tissulaire reste stable (Figure 28.15).

La maladie coronarienne limite la capacité du coeur à augmenter son débit au cours de l’hémodilution, mais n’est pas en soi une contre-indication, puisqu’une baisse de l’Ht jusqu’à 28% n’entraîne pas de modification du segment ST ni de la contractilité segmentaire chez des malades opérés de pontages aorto-coronariens [121]. Par contre, il est important que les patients coronariens restent normocardes ; chez eux, la performance systolique du VG diminue lorsque l’Ht passe de 40% à 30% si la fréquence cardiaque est ≥ 90 batt/min [34]. L’âge impose une limite, mais une hémodilution à une valeur moyenne d’Hb de 88 g/l est tolérée chez des patients de plus de 65 ans qui ne souffrent pas de coronaropathie [189]. Les malades sous β-bloqueurs augmentent également leur débit cardiaque et leur extraction tissulaire d’oxygène lors d’une hémodilution à 99 g/l d’Hb, indépendamment de leur âge et de leur fraction d’éjection [189]. Il se peut même que l’hémodilution ait un effet cardioprotecteur en chirurgie coronarienne par amélioration des conditions rhéologiques dans les territoires sténosés: chez les patients hémodilués à un Ht de 28%, on a démontré une baisse des taux de troponine (1.4 versus 3.8 ng/ml) et de CK-MB (29 versus 71 U/L) par rapport au groupe standard, ainsi qu’une diminution des arythmies et des besoins en soutien inotrope [121].

Le remplacement liquidien se fait en général au moyen de cristalloïdes (2 mL pour 1 mL de sang); en général, un colloïde (1 mL pour 1 mL de sang) n’est utilisé qu’en cas de prélèvement important ou d’hypovolémie. Le but est de préserver la normovolémie de manière adéquate. En chirurgie viscérale et en orthopédie, le calcul se fait selon la formule:

Volume échangé = [(Ht patient - Ht désiré) / Ht patient] . poids . 70 (ml/kg)

Correction pour le poids: chez le patient obèse: 55 ml/kg
chez le patient maigre: 75 ml/kg

L’Ht désiré est en général ≤ 30% (Hb ≤ 100 g/L).

En chirurgie cardiaque, la quantité de sang prélevée est plus restrictive; elle est de l’ordre 10-15 ml/kg en 15-30 minutes; le remplacement liquidien se fait en fonction du besoin. Cette prudence est de rigueur à cause de l’hémodilution supplémentaire due à la CEC. La surveillance hémodynamique et électro-cardiographique (segment ST) doit être particulièrement vigilante; en cas de modification du segment ST, le sang prélevé est immédiatement retransfusé. Le sang est prélevé dans un (des) sachet(s) contenant l’anticoagulant (ACD). Il est conservé à température ambiante et agité régulièrement, de manière à préserver les plaquettes; il est dûment étiqueté au nom du patient, mais ne comporte aucune mention de groupe sanguin. Le sang prélevé contient les plaquettes et les facteurs de coagulation, mais aussi des taux significatifs d’opiacé et de curare; il doit être rendu au patient lorsque celui-ci est sous surveillance ou assistance respiratoire. Il ne doit pas être administré en cours de CEC, car cela gaspillerait les éléments fragiles et précieux destinés à assurer l’hémostase. Le sang autologue est transfusé au patient après l’administration de protamine, mais avant le sevrage ventilatoire. Son délai de conservation maximum à température ambiante est de 6 heures [93].

L’intérêt de l’hémodilution aiguë est triple:

  • Elle fournit des globules rouges (GR) autologues, des plaquettes et des facteurs de coagulation frais ;
  • Elle est bon marché, simple, et ne réclame aucune logistique;
  • Elle est dépourvue de risque d’erreurs.

Toutefois, elle n’est efficace pour diminuer le risque de transfusion allologue que si l’on recherche un Ht bas (≤ 30%) et que la perte sanguine attendue est l’équivalent de la moitié du volume sanguin du patient [140]. Lors de chirurgie hépatique, par exemple, l’hémodilution à un Ht de 24% a permis de réduire le taux de transfusion de 36% à 10% [133]. En chirurgie coronarienne, elle diminue le nombre de flacons transfusés de presque 50%. L’hémodilution ne s’adresse qu’à des malades qui n’ont pas de comorbidités importantes:

  • Hémoglobine préopératoire ≥ 120 g/L ;
  • Coronaropathie stable et contrôlée, valvulopathie compensée;
  • Echange gazeux pulmonaires conservés ;
  • Absence de: néphropathie, hépatopathie, infection active, bactériémie, risque de métastatisation hématogène.

Quel est l’impact réel de l’hémodilution peropératoire sur l’épargne sanguine ? Une méta-analyse de 42 essais cliniques montre que le risque de recevoir une transfusion n’est pas significativement diminué chez les malades hémodilués (risque relatif 0.96) mais que le volume de sang qui leur est transfusé est moindre (303 versus 551 ml) [168]. La littérature ne démontre pas que l’hémodilution réduise le nombre de patients transfusés, ni leur morbidité, ni leur mortalité [154]. L’hémodilution est peu pratiquée en tant que routine, mais garde son intérêt dans deux situations [184].

  • Limitation drastique des possibilités de transfusion : groupes sanguins rares, allo-anticorps, Témoins de Jéhovah;
  • Chirurgie cardiaque en CEC: le sang prélevé ne subit pas les lésions de la pompe.

 

Epargne sanguine : hémodilution isovolémique
Prélèvement de sang (pour Ht 28-30%) avant la phase hémorragique (ou l’héparinisation), et restitution en fin d’intervention (après la CEC) lorsque l’hémorragie est contrôlée. Conditions :
- Hb > 120 g/L
- échanges gazeux normaux
- coronaropathie / cardiopathie stable
- absence de comorbidité
Efficace seulement si la perte sanguine attendue est l’équivalent de la moitié du volume sanguin du patient (économie de 1-2 poches érythrocytaires). Pas de preuve d’une réduction de morbi-mortalité.


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