Cardiogramme
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Effets de la durée de conservation du sang

La conservation des poches de sang (28 à 42 jours) s’accompagne d’une cascade de phénomènes qui modifient considérablement l’efficacité de la transfusion, et dont l’impact est directement lié à la durée de conservation.

  • Plus les poches de sang vieillissent, plus elles deviennent acides, moins elles contiennent de 2,3-DPG et d’ATP, et plus la kaliémie augmente (le taux de K+ peut atteindre 28 mmol/L à 20 jours) [192]. Le pHi du receveur diminue lorsque la poche transfusée est âgée de plus de quinze jours [130].
  • Des déclencheurs de la réaction inflammatoire systémique s’accumulent dans le milieu de conservation: cytokines, lipides, histamine, antigènes solubles; ces substances sont les principales responsables de la réaction fébrile non-hémolytique; elles vont induire un SIRS et perturber les réactions immunitaires [84]. La déleucocytation diminue l’intensité de ces réactions, qui sont en général déclenchées par des cellules de la lignée blanche.
  • Les globules rouges (GR) perdent progressivement leur forme biconcave pour devenir sphériques, crénelés et couverts de spicules (Figure 28.1) [87]; ils deviennent rigides et perdent leur capacité à se déformer pour se glisser dans les capillaires. Leur déformabilité diminue de manière irréversible avec la durée de stockage [56]. Des débris cellulaires s’accumulent dans les poches et finissent par obstruer les plus petits capillaires. Les érythrocytes conservés en milieu artificiel ont tendance à adhérer à l’endothélium lorsque le flux sanguin est continu; ce comportement est d’autant plus marqué que le sang est âgé [202].
  • Le taux de 2,3-DPG diminue rapidement dans les conserves de globules rouges; il passe de 20 mcg/L (taux normal) à 0 en une semaine. De ce fait, la courbe de dissociation de l’Hb est déplacée vers la gauche (la P50 passe de 25 à 10 mmHg), donc l’affinité de l’O2 pour l’Hb augmente et la libération de ce dernier dans les capillaires diminue: elle passe de 25% (normal) à 6% pour du sang de 28 jours [54]. La capacité des globules rouges âgés de 4 semaines à pourvoir les tissus en O2 est diminuée de 400% par rapport à celle du sang frais: la tension tissulaire en O2 (PtiO2) passe de 14.4 à 3.5 mmHg [202]. Toutefois, les valeurs des gaz sanguins artériels et veineux ne sont pas modifiées, puisque l’affinité de l’Hb pour l’O2 est augmentée. Chez le receveur, le 2,3-DPG remonte à 50% de sa valeur en 24 heures; l’apport d’O2 aux cellules s’améliore à ce moment, mais ce peut être trop tard pour un malade choqué en dette d’O2 systémique [150].
  • Contrairement à la ventilation hyperoxique (FiO2 0.8-1.0), la transfusion de sang âgé n’améliore pas la PO2 tissulaire de patients anémiques (Hb < 85 g/L) en postopératoire [196]. La supériorité du sang frais par rapport au sang âgé pour libérer l’O2 dans les tissus a été contestée dans une étude sur la récupération des fonctions neurocognitives par retransfusion du sang prélevé à des sujets subissant une hémodilution aiguë [227]: on n’a pas trouvé de différence entre le sang frais (< 5 heures) et le sang âgé (≥ 3 semaines) dans les résultats des tests neurocognitifs. Peut-être le 2,3-DPG n’est-il pas le seul élément en cause dans l’oxygénation tissulaire.

Ces altérations liées à l’âge des poches transfusées ont un impact significatif en clinique. Elles sont un facteur de risque indépendant de morbidité et de mortalité postopératoires lorsque l’on compare des groupes appariées de malades transfusés ou non. Dans une série de 321 patients polytransfusés parce que subissant des opérations cardiaques itératives, l’âge des conserves de sang s’est avéré être directement lié à la mortalité à court et à long terme, à l’incidence de dysfonction rénale et à la durée de séjour hospitalier (Figure 28.2) [9]. Le même effet se retrouve à une moindre échelle chez les patients de chirurgie cardiaque à bas risque [115]. L’âge des conserves de sang (> 21 jours) est aussi impliqué dans l’incidence des infections majeures et des défaillances multi-organiques [155]; le risque de pneumonie nosocomiale augmente de 1% par jour de conservation. Une étude de l’impact de 8’802 transfusions chez 2’872 patients de chirurgie cardiaque révèle que les poches de GR âgés de > 14 jours sont associées à un excès de mortalité périopératoire, d’insuffisance rénale et de sepsis par rapport à celles qui datent de < 14 jours [106]. Toutefois, une étude ultérieure en chirurgie cardiaque [135] et une méta-analyse portant sur 3 études randomisées et sur 24 études observationnelles [210] ne retrouvent aucun effet délétère lié à l’âge des érythrocytes transfusés. Tout récemment, trois études comparatives en chirurgie générale, en soins intensifs et en chirurgie cardiaque ont démontré que l’âge des conserves de sang (< 8 jours ou > 22 jours) n’occasionnait aucune différence dans la mortalité ni dans la morbidité des patients à 1 et à 3 mois [112a,165a,192a]. Cette divergence s’explique probablement par le fait que les travaux démontrant une aggravation des dégâts collatéraux de la transfusion par la longue conservation des GR sont en général conduits chez des patients à haut risque. D’autre part, l’effet néfaste observé est probablement biaisé par le fait que les malades qui reçoivent de vieux flacons sont en général ceux qui reçoivent le plus grand nombre de concentrés érythrocytaires.

L’augmentation de l’affinité Hb-O2 du sang âgé et la diminution de sa capacité à libérer l’O2 dans les tissus n’a peut-être pas que des inconvénients. En effet, la libération de l’O2 devient très dépendante du gradient entre la PO2 du sang et celle des tissus, ce qui conduit à une libération préférentielle dans les tissus dont la PtiO2 est la plus basse [203]. L’O2 est en quelque sorte dirigé vers les régions hypoxiques. D’ailleurs, les études ABC et CRIT (voir plus loin) n’ont pas décelé de différences dans la morbidité des malades qui soit liée à l’âge des conserves de sang, qui était dans ces études de 16 et 21 jours respectivement [32,218]. Le poids de l’évidence pousse néanmoins à recommander la transfusion de sang frais chez tous les patients à haut risque dont la consommation d’O2 est devenue dépendante de son transport.


Durée de conservation du sang
Plus la durée de conservation du sang s’allonge, moins le transport d'O2 est efficace; mais l'âge des conserves de sang ne paraît pas influencer la survie ni la morbidité des patients.

 

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