Cardiogramme
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Conclusions

Le concept général d’épargne sanguine comprend de nombreuses mesures techniques et pharmacologiques visant à maintenir la masse érythrocytaire et plasmatique du patient, dont la transfusion n’est qu’un élément particulier (Tableau 28.1). L’anémie aggrave la mortalité et la morbidité postopératoires, mais sa correction par la transfusion tend à péjorer le pronostic. Il est donc impératif de conserver le sang autologue du patient par tous les moyens possibles. On peut schématiquement résumer la problématique du rapport risque/bénéfice de la transfusion sanguine en quatre énoncés.

  • En défaveur de la transfusion : risques de transmission infectieuses (1.105 – 0.5.106), risque d’accidents sévères (0.5‰) et d’incidents critiques (4‰), augmentation de l’incidence des infections nosocomiales et du SDRA, faible disponibilité, coûts (1 culot érythrocytaire: CHF 218.-) ; pour un individu sain, il n’y a pas de bénéfice à recevoir une transfusion lorsque l’Hb est supérieure à 70 g/L; le maintien d’un taux d’Hb supérieur à 90 g/L n’améliore pas le pronostic et tend même à l’aggraver.
  • En faveur de la transfusion : amélioration de la survie et de la morbidité chez les malades anémiques, notamment lorsqu’ils souffrent de cardiopathies ou de polytraumatisme, et lorsqu’ils sont débilité ou âgés ; le seuil de transfusion (en moyenne : Hb 60-70 g/L) est plus élevé (80-90 g/L) en cas de souffrance des organes les plus sensibles (cœur, cerveau) et lors d’hémorragie massive.
  • L’indication à la transfusion est l’amélioration du transport d’O2; celui-ci n’est augmenté que dans la mesure où il était abaissé au préalable. Le critère de transfusion n’est pas fondé seulement sur une valeur d’Hb, d’autant plus que celle-ci est artificiellement abaissée par l’hémodilution de la CEC, mais sur un ensemble de données physiologiques:
    • SaO2 < 90% , SvO2 < 50% , ScO2 abaissée de > 20% (bilatéral) ;
    • Sous-décalage du segment ST, nouveau bloc de branche, nouvelles altérations cinétiques segmentaires ;
    • Hb < 60 à 80 g/L selon les cas ;
    • Hémorragie active ou massive ;
    • Tachycardie (peu importante sous anesthésie générale) ;
    • Hypotension (PAM < 75% valeur habituelle) (très liée à l’hypovolémie).
  • La gestion globale du sang du malade (Patient blood management) consiste à corriger l’anémie en stimulant la synthèse des érythrocytes, à préserver au maximum la masse sanguine par des moyens techniques et pharmacologiques, et à ne transfuser que lorsque les bénéfices attendus des concentrés érythrocytaires sont supérieurs à leurs risques.

L’équilibre des bénéfices et des risques de la transfusion lui confère une ambivalence clinique : elle améliore le pronostic des malades dont le taux de globules rouges est trop bas pour les circonstances, mais péjore celui des patients transfusés lorsque la situation ne le réclame pas impérativement.