Cardiogramme
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Traitement antihypertenseur

Les patients hypertendus sont très généralement sous une thérapie chronique préopératoire multi-médicamenteuse. Les cinq classes de substances de premier choix sont : les antagonistes du calcium, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes de l’angiotensine II, les β-bloqueurs et les diurétiques. Ceci pose deux problèmes à l’anesthésiste: quelles en sont les implications physiopathologiques du médicament et quelle attitude adopter face à l’interruption du traitement ?

 

Les β -bloqueurs

Dans le cadre d’une HTA, les β -bloqueurs freinent la sécrétion de rénine, diminuent la performance cardiaque systolique (sauf en administration chronique dans l’insuffisance cardiaque) et présentent un effet hypotenseur central [197]. Les β 2-bloqueurs sont les seuls médicaments associés à une baisse de l’incidence d’événements ischémiques peropératoires en chirurgie coronarienne et non-cardiaque, probablement grâce à la baisse de la fréquence cardiaque qu’ils entraînent [31,177]. Il y a donc largement plus d’intérêt à les continuer jusqu’à l’opération qu’à les interrompre en préopératoire. De plus, l’interruption du β-blocage provoque un effet rebond et un risque ischémique accru dans les 48 heures. Il était de routine de remplacer, à dose équipotente, les β-bloqueurs de longue durée d’action par des substances d’activité courte et cardio-sélective comme le metoprolol (Loprésor® 50-100 mg). Actuellement, la tendance est de ne plus modifier le traitement en cours, et de le maintenir inchangé en préopératoire. L’effet pourra être prolongé à la demande par des doses répétées ou une perfusion d’esmolol (Brévibloc®, bolus de 10 mg répétés). Le but est d’obtenir une fréquence de 60-65 battements/minute (voir Tableau 4.21).

Les β -bloqueurs ne sont efficaces que pour autant que la fréquence cardiaque soit très strictement contrôlée. Lorsque les patients sont au bénéfice d’un traitement chronique à long terme, la chirurgie vasculaire est associée à un taux d’infarctus postopératoire supérieur à la moyenne et l’incidence d’ischémie périopératoire n’est pas modifiée si la fréquence est identique à celle des malades non β -bloqués [164,175]. Les malades β-bloqués depuis longtemps présentent une régulation à la hausse de leurs récepteurs β-adrénergiques (up-regulation), qui les rend hypersensibles à la stimulation catécholaminergique aiguë survenant au cours de la chirurgie ; l’effet inotrope et chronotrope est alors excessif, d’où le risque ischémique aggravé [73]. D’autre part, le remplacement d’un agent à longue durée d’action par un agent plus court augmente le risque d’un effet rebond qui survient dans la période postopératoire immédiate lorsque les prises d’entretien sont omises à cause de l’instabilité hémodynamique ou de l’impossibilité de la voie digestive [148] ; or c’est précisément la période la plus dangereuse. Le problème de la prise en charge des malades sous β-bloqueurs est la fixité de leur fréquence cardiaque, qui limite significativement l’adaptabilité du débit cardiaque aux variations de la demande métabolique et de la volémie peropératoire, même si la réponse neuro-humorale au stress n’est pas modifiée [208].

 

Les β1 -activateurs

Le fenoldopam induit une vasodilatation périphérique en stimulant les récepteurs béta-dopaminergiques, notamment au niveau rénal où il provoque une augmentation du flux et une diurèse accrue. Il s'administre en perfusion (0.03-0.3 mcg/kg/min) après une dose de charge de 0.1 mcg/kg/min [59a]. Il est essentiellement indiqué chez les patients souffrant de dysfonction rénale.

 

Les α-bloqueurs

Les α1-bloqueurs sont peu utilisés en-dehors du traitement de la poussée hypertensive aiguë à cause de la tachycardie réflexe et de l’hypotension orthostatique qu’ils occasionnent (phentolamine, prazocine). L’urapidil (Ebrantil®) est un nouvel antagoniste α1 sélectif; comme il possède en outre un effet α-2 stimulant et un effet sympathicolytique central de type sérotoninergique, il ne provoque pas de tachycardie.

L’α-blocage est pratique en association avec un β-blocage ; malheureusement, les deux effets ont des pharmacocinétiques différentes dans les substances qui les combinent ; c’est le cas du carvédilol (Dilatrend®, 12.5 mg per os) et du labétalol (Trandate®, 100-200 mg per os, 1-2 mg/min iv). Chez ce dernier, la puissance de l’effet β-bloqueur est 7 fois plus importante que celle de l’effet α par voie intra-veineuse et 3 fois par voie orale; la durée d'action de l'effet α est plus courte que celle de l'effet β (2-4 heures) [170].

 

Les α2-agonistes

Les α2-agonistes centraux (clonidine, dexmedetomidine) limitent la tachycardie et l’hypertension, et induisent de plus une sédation et une analgésie; ces effets sont tout bénéfice en peropératoire, et diminuent l’incidence de complications cardiaques postopératoires [135]. Toutefois, ils inhibent la libération de nor-adrénaline aux terminaisons sympathiques, et interfèrent de ce fait avec l’activité de la dopamine, qui est atténuée, et celle de la dobutamine, qui est accentuée [134]. Les α2-agonistes ne doivent pas être arrêtés en préopératoire pour quatre raisons:

  • Leur omission entraîne un effet rebond ;
  • Ils sont sédatifs ;
  • Ils assurent une stabilisation hémodynamique pendant l’intervention ;
  • Ils diminuent le risque ischémique.

 

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

Les IEC sont des antihypertenseurs de choix car ils baissent les résistances périphériques (vaisseaux résistifs) et le retour veineux (vaisseaux capacitifs) sans provoquer de tachycardie. Ils améliorent la survie des patients en insuffisance cardiaque congestive [23] et freinent le développement de l’hypertrophie et du remodelage ventriculaires [33]. Ils diminuent la mortalité lors d’infarctus avec dysfonction ventriculaire [181] et présentent un effet anti-ischémique lors d’angor silencieux [86]. Les antagonistes du récepteur à l’angiotensine II (ARA, sartans) ont les mêmes propriétés. Le système rénine-angiotensine est impliqué dans la régulation du volume circulant, de la pression sanguine et des circulations régionales; il est activé par la baisse du volume sanguin effectif. Alors que l’on en dépend peu en normovolémie, sa contribution au maintien de la pression artérielle devient cruciale en hypovolémie [38]. Lorsque le système rénine-angiotensine est bloqué, la pression artérielle dépend des deux autres régulations physiologiques: le tonus sympathique, système à régulation rapide, et la vasopressine endogène, système compensatoire lent qui agit sur les vaisseaux résistifs et non capacitifs [34].

L’anesthésie générale ou rachidienne causent une inhibition de l’activité sympathique; si le patient est sous IEC/ARA, le débit cardiaque ne s’adapte plus aux variations de charge que par la vasopressine (régulation lente), et la pression devient volo-dépendante (Figure 21.19) [26]. Il existe donc un risque majeur d’hypotension sévère à l’induction et d’amplification des oscillations de pression lors des variations de volume et de stimulation centrale, particulièrement chez les malades hypovolémiques ou souffrant de dysfonction diastolique [37]. Si l’indication aux IEC est une insuffisance ventriculaire gauche congestive, l’incidence d’hypotension à l’induction est moins sévère [32]. Comme il n’existe pas d’effet rebond à l’arrêt du traitement chez les hypertendus, il est recommandé de stopper les IEC/ARA 12 heures avant l’intervention pour diminuer le risque d’hypotension à l’induction [35]. Le risque de poussée hypertensive peropératoire n’est pas aggravé; d’ailleurs, les IEC n’en protègent pas le malade [38]. Lorsque les IEC sont prescrits pour le traitement de l’insuffisance congestive chronique, il est préférable de les maintenir puisqu’ils améliorent la fonction ventriculaire gauche, et que les variations de précharge modifient peu le débit d’un VG défaillant dont la courbe de Starling est aplatie (voir Figure 21.2). Traiter l’hypotension survenue au cours de l’anesthésie peut être ardu car la réponse adrénergique est atténuée et la nor-adrénaline peut manquer d’efficacité; dans les cas sévères, seule la vasopressine (Pitressine®) a un effet significatif. Ces remarques s’appliquent aussi aux antagonistes de l’angiotensine II (ARA). Les recommandations pour le délai depuis la dernière prise, formulées en fonction des demi-vies d’élimination, sont indiquées dans le Tableau 21.3.

Par ailleurs, les IEC/ARA inhibent la vasoconstriction artériolaire efférente du glomérule, ce qui diminue la filtration glomérulaire en cas d’hypotension ou lors d’utilisation de substances qui inhibent la vasodilatation de l’artériole afférente comme l’aprotinine. Une étude clinique a démontré une association significative entre la combinaison d’aprotinine - IEC et l’insuffisance rénale postopératoire [94]. Cette crainte a disparu avec le retrait commercial de l’aprotinine.

 

Les anti-calciques

Les bloqueurs calciques inhibent l’entrée du calcium dans les cellules musculaires lisses et induisent une vasodilatation artériolaire systémique et pulmonaire sans toucher les vaisseaux de capacitance [197]. Ils ne sont pas recommandés pendant la phase aiguë de l’infarctus. A part leur action antiangineuse, leurs effets hémodynamiques sont variables selon les préparations (Tableau 21.3). Il est recommandé que les bloqueurs calciques soient poursuivis jusqu’à l’intervention, car leur interruption paraît pouvoir occasionner une ischémie aiguë. Leur maintien peut augmenter le besoin en catécholamines et en volume, et prolonger l’effet des curares. Leurs effets inotropes et chronotropes potentialisent ceux des halogénés (risque de bradycardie et de dépression myocardique). Vasodilatateurs des vaisseaux de résistance mais non de capacitance, ils provoquent une hypotension qui est fonction du niveau des RAS. La nifédipine (Adalat®) et l’isradipine (Lomir®) induisent une tachycardie réflexe, alors que le diltiazem (Dilzem®) et le vérapamil (Isoptin®) ont des effets inotrope et chronotrope négatifs (voir Tableau 4.20).

L’association d’un IEC (bénazépril, Lotensil®) et d’un anticalcique de type dihydropyridine (amlodipine, Alzar®, Lotrel® en combinaison avec bénazépril) s’est révélée être la meilleure combinaison pour diminuer le risque cardiovasculaire et l’infarctus myocardique chez des hypertendus à haut risque [87]. L’association de l’IEC avec un diurétique est moins efficace.

 

Autres substances

L’α-méthyl-dopa (Aldomet®) est un précurseur de l’α-méthyl-noradrénaline, qui stimule les récepteurs α2 centraux. Cet antihypertenseur n’est plus guère utilisé que pendant la grossesse compte tenu de la sécurité qu'il procure dans cette situation.

Les dérivés nitrés doivent être maintenus aux dosages habituels jusqu’à l’intervention; ils sont administrés le matin du jour opératoire, car leur arrêt brusque peut induire une ischémie, une hypervolémie relative ou une défaillance droite. Il existe encore une série de vasodilatateurs à action vasculaire directe. Ils sont passés de mode en traitement chronique à cause de la tachycardie qu’ils provoquent: hydralazine (Néprésol®), minoxidil (Loniten®), réserpine (Serpasil®), etc. La kétansérine (Sufrexal®) est un antagoniste des récepteurs HT2 de la sérotonine et un faible α1-bloqueur; il ne provoque pas de tachycardie ni d’effet shunt intrapulmonaire.

Les diurétiques (thiazides) réduisent le volume plasmatique et causent une légère vasodilatation. Ils entraînent un risque d’hypotension par hypovolémie et baisse de précharge, ainsi que les risques liés à l’hypokaliémie, l’hyponatrémie et l’alcalose métabolique. Il est préférable de ne pas administrer les diurétiques le jour de l’intervention, de manière à conserver un volume circulant élevé; cette précharge haute facilite l’équilibre lors de l’induction et de la ventilation mécanique.

 

Traitement de la crise hypertensive

Le nitroprussiate de Na (Nipruss®) donne directement naissance à du NO, contrairement aux dérivés de la nitroglycérine qui agissent par le biais de composés sulfydryls spécifiques. Le NO formé active la guanylate cyclase (formation de GMPc) et freine l’augmentation de Ca2+ dans la cellule musculaire lisse vasculaire. La libération de NO s’accompagne de celle de CN-; cet anion réagit avec la méthémoglobine (0.5% de l’Hb totale) pour former de la cyanméthémoglobine non-toxique, puis est converti en thiocyanate par transsulfuration par les rhodanases hépatiques. La capacité totale de ce système permet de détoxifier 50 mg de nitroprussiate [63]. Le risque d’accumulation de CN- débute pour une perfusion continue supérieure à 4-5 mcg/kg/min pendant 24 heures [199]; il se caractérise par un blocage progressif de la phosphorylation oxydative avec anoxie tissulaire et acidose lactique (lactate > 10 mM/L). Un signe caractéristique est le développement soudain d’une tachyphylaxie. Le traitement de l’intoxication est le suivant:

  • Arrêt immédait de la perfusion de nitroprussiate;
  • Ventilation à 100% O2, même en cas de saturation normale;
  • Correction de l’acidose métabolique par du bicarbonate de Na;
  • Bleu de méthylène, 1-2 mg/kg (amp. 10 mg/ml);
  • Nitrite de Na 3%, 5 mg/kg iv;
  • Thiosulfate de Na, 200 mg/kg iv (15 min);
  • Hydroxycobalamine (vitamine B12) en perfusion (25 mg/h).

Le Nipruss® est un vasodilatateur artériolaire systémique et pulmonaire puissant, rapide, et efficace quelle que soit l’étiologie de l’hypertension. Il inhibe la vasoconstriction pulmonaire hypoxique et augmente la pression intracrânienne. La vitesse de démarrage de la perfusion est de 0.3 mcg/kg/min; la vitesse maximale de sécurité est de 10 mcg/kg/min pendant 10 minutes et 5 mcg/kg/min pendant 24 heures. Pendant la CEC, le Nipruss® garde son efficacité en hypothermie, mais les rhodanases hépatiques sont inhibées par le froid; le métabolisme est ralenti et les risques toxiques augmentés. Sa très large utilisation dans cette situation montre que ce risque est faible; cependant, la prudence réclame de mesurer fréquemment l’équilibre acido-basique en hypothermie et de traiter agressivement toute acidose métabolique suspecte (voir Chapitre 4 Vasodilatateurs et Tableau 4.19).

Les dérivés nitrés libèrent du NO par l’intermédiaire des groupes sulfhydryls de la cystéine présente dans la cellule musculaire lisse. Il n’y a aucune toxicité significative connue. Une veinodilatation des vaisseaux de capacitance s’installe dès les faibles doses et n’augmente pratiquement pas avec les concentrations croissantes de produit; cet effet diminue la précharge, la tension de paroi et le débit cardiaque; la mVO2 baisse essentiellement par ce biais. A doses élevées, une vasodilatation artériolaire dose-dépendante apparaît, qui est responsable d’une tachycardie réflexe lorsque l’hémodynamique de base est normale, mais non en cas d’insuffisance cardiaque. Alors qu’elle abaisse le débit cardiaque de l’individu normal, la nitroglycérine améliore la performance ventriculaire lors d’insuffisance cardiaque congestive. Son excellent effet vasodilatateur pulmonaire peut induire un effet shunt et une baisse de la PaO2. En administration continue, une tolérance se développe rapidement.

Au niveau du lit coronaire, les nitrés ont une action complexe [1] :

  • Dilatation des petits vaisseaux proportionnellement plus importante que celles des vaisseaux épicardiques;
  • Dilatation des collatérales;
  • Renversement des spasmes coronariens;
  • Amélioration du flux à travers les sténoses par relâchement de la vasoconstriction locale, indépendamment de l’intégrité endothéliale;
  • Amélioration du rapport de flux sous-endocardique / sous-épicardique.

Comme hypotenseur, la nitroglycérine est indiquée s’il existe une composante de surcharge volumique ou d’ischémie coronarienne. A une vitesse de 1-2 mcg/kg/min, seule la précharge diminue; la vasodilatation artérielle apparaît à des dosages supérieurs à 3 mcg/kg/min.

Parmi les anticalciques, les dérivés dihydropyridines sont les plus utilisés comme anti-hypertenseurs sur les vaisseaux de résistance; les plus récents, tels la nicardipine et l’isradipine, sont dépourvus d’effets tachycardisant et cardiodépresseur; ce dernier devient cependant significatif en cas de β -blocage associé. Bien qu’ils aient moins d’effet anti-angineux que le diltiazem, ils sont préférables au nitroprussiate chez le patient coronarien, parce qu’ils ne provoquent pas de «vol» intramyocardique ni de tachycardie. A l’exception de la nicardipine dont la durée d’action en bolus i.v. est de 10-15 minutes, l’effet des dihydropyridines est plus lent et plus prolongé, donc moins aisément manipulable, que celui des nitrés. Le diltiazem (Dilzem®) est fréquemment utilisé en cas de tachycardie associée, vu son effet chronotrope négatif. La nicardipine (Loxen®) est un puissant vasodilatateur cérébral et coronarien, qui ne provoque pas de syndrome de vol. Le vérapamil (Isoptin®) n’est pas recommandé dans le cadre de l’hypertension en chirurgie cardiaque à cause de son effet inotrope négatif marqué et du risque élevé de bloc atrio-ventriculaire complet (augmenté après CEC). La clevidipine (Cleviprex®) est un vasodilatateur artériel sélectif du réseau systémique et coronarien sans effet sur les vaisseaux de capacitance ni sur la précharge ; il ne provoque pas de tachycardie. Par voie iv, il a une demi-vie de 10 min (métabolisation par les estérases plasmatiques). Le dosage est 1-2 mg/h en perfusion, que l’on peut doubler toutes les 3-5 minutes jusqu’à l’effet désiré (dose maximale : 32 mg/h). Aussi efficace que le nitroprussiate sur la pression systémique sans en avoir la toxicité, la clevidipine dilate les coronaires sans occasionner de vol [59a].

Lorsqu’une poussée hypertensive survient dans le cadre d’une ischémie coronarienne aiguë, un dérivé à effet chronotrope et inotrope négatif est préférable aux dihydropiridines essentiellement vasodilatatrices et spasmolytiques: diltiazem (effets marqués) ou nifédipine (effets plus faibles). Dans le cadre d’une défaillance ventriculaire, le choix se porte sur un agent sans effet myocardique: isradipine ou nicardipine. Sur le réseau coronarien, les anticalciques ont un effet complexe [169]:

  • Augmentation de l’apport en O2: augmentation du flux coronaire, vasodilatation, levée de spasme coronarien, amélioration de la perfusion sous-endocardique;
  • Diminution de la demande en O2: diminution de la postcharge, diminution de la contractilité et baisse de la fréquence (vérapamil, diltiazem), modification du couplage électro-mécanique

L’esmolol (Brevibloc®) est un β1-bloqueur sélectif, sans acivité sympathico-mimétique intrinsèque; sa courte durée d’action (10 minutes) est due à sa biotransformation rapide par les estérases des érythrocytes. Comme antihypertenseur, il se justifie chez le patient coronarien pour baisser la consommation d’oxygène dans le cadre d’une hyperactivité sympathique accompagnée d’une tachycardie et d’une fonction systolique normale. N’ayant pas d’effet vasodilatateur propre, il n’altère pas la vasoconstriction pulmonaire hypoxique.

L’urapidil (Ebrantil®) combine une activité d’α1-blocage périphérique, de stimulation α2 et de stimulation sérotoninergique centrale; il ne déclenche pas de tachycardie, ni d’effet shunt intrapulmonaire, ni d’augmentation de la pression intracrânienne. En bolus iv, son action s’installe en 5 minutes.

Les dosages recommandés de ces différentes substances sont décrits dans le Tableau 21.4.

 

Traitement anti-hypertenseur
Traitement préopératoire :
- β-bloqueurs : poursuivre en continu et maintenir la FC à 60-65 batt/min 
- IEC/ARA : stop 12-24 heures en préopératoire si prescrits pour l’HTA ; maintenir en continu si
prescrits pour insuffisance cardiaque 
- α2-agonistes : maintenir le traitement 
- Anticalciques : maintenir en périopératoire 
- Dérivées nitrés : maintenir en périopératoire 
- Diurétiques : pas d’administration le jour opératoire

Traitement de la crise hypertensive peropératoire :
- Approfondissement de l’anesthésie/analgésie 
- Isoflurane 5% 
- Phentolamine, bolus répétés 1 mg 
- Nitroprussiate de Na, 0.3-3 mcg/kg/min

- clevidipine, 1-10 mg/h

En cas d’ischémie myocardique associée:
- Nitroglycérine, bolus 20 mcg, perfusion 1-10 mcg/kg/min
- Esmolol, bolus répétés 10 mg
- Si spasmes coronariens : diltiazem 0.1-0.3 mg/kg/h

 

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