Cardiogramme
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Protection rénale

Comme ce sujet est traité dans le Chapitre 24 (Protection rénale), nous ne rappelerons ici que les points essentiels.

La meilleure manière de protéger les reins au cours d’une intervention est de veiller à maintenir normales la volémie et la perfusion rénale.

  • Volémie : pour autant que la normovolémie soit assurée, le type de perfusat ne modifie guère le pronostic, que ce soit du NaCl 0.9%, du Ringer-lactate ou des colloïdes [89] ; le Ringer-lactate produit moins d’acidose que le NaCl. Les solutions de HAES peuvent augmenter le risque d’insuffisance rénale chez les patients septiques.
  • Hémoglobine : si le transport d’O2 est insuffisant, la médullaire devient hypoxique et susceptible de nécrose tubulaire aiguë ; l’anémie préopératoire et pendant la CEC double le risque d’insuffisance rénale [91] ; le taux de celle-ci augmente significativement lorsque l’Ht le plus bas pendant la CEC est < 23% [77].
  • L’administration liquidienne est titrée de manière à maintenir la PAM > 70 mmHg et le débit urinaire > 0.5 mL/kg/h.
  • La PAM est maintenue à 70-80 mmHg y compris en CEC. Les vasopresseurs sont indiqués si les RAS sont basses ; si la PAM est insuffisante malgré des RAS normales, le débit cardiaque ou le débit de CEC doivent être augmentés.
  • Le DC est maintenu à 2.4 L/min/m2 en normothermie.

Les substances néphrotoxiques sont à éviter. Les plus fréquemment rencontrées dans la pratique de chirurgie cardiaque sont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les bloqueurs du récepteur de l’angiotensine II (vasodilatation de l’artériole efférente du glomérule), l’aprotinine, certains antibiotiques (céphalosporines, aminoglycosides, vancomycine), les anti-inflammatoires non-stéroïdiens et les produits de contraste.

Trois substances pourraient avoir un effet protecteur, comme plusieurs études randomisées semblent le démontrer, mais sans que les résultats soient très convaincants.

  • Fenoldopam : cet agoniste du récepteur δ de la dopamine est un vasodilatateur qui augmente le FPR et semble diminuer l’incidence et la gravité de l’insuffisance rénale postopératoire chez les patients à risque [101] ;
  • Facteur natriurétique auriculaire (neseritide, anaritide) : baisse possible de l’incidence de nécrose tubulaire aiguë [4] ;
  • Acétylcystéine : cet antioxydant diminue l’incidence de néphropathie due aux agents de contraste [185].

Certaines substances entretiennent chez les anesthésistes et les chirurgiens une croyance dans leurs capacités «protectrices» sur la fonction rénale; rien n’a pu être clairement démontré à ce sujet chez les patients dont la fonction préopératoire est normale ou pathologique.

  • Dopamine à dose rénale : pas de bénéfice sur la fonction rénale, malgré un léger effet diurétique [64] ;
  • Mannitol : pas d’effet sur la fonction rénale ou le devenir des patients, sauf en cas de rhabdomyolyse [93] ;
  • Diurétiques de l’anse : bien qu’ils augmentent le débit urinaire, ils ne modifient ni la morbidité ni la mortalité [9].

 

Protection rénale
Facteurs primordiaux :
- Normovolémie
- Normotension (PAM 80 mmHg, minimum 70 mmHg en CEC)
- DC ≥ 2.4 L/min/m2 en normothermie, 1.8 L/min/m2 en hypothermie (CEC)
- DO2 normal : Ht > 24%
- Absence d’agents néphrotoxiques
Protection pharmacologique possible : fenoldopam, acétylcystéine, anaritide
Sans effet protecteur (bien que ­ débit urinaire) : dopamine, mannitol, diurétiques de l’anse

 

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