Cardiogramme
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Maladies hématologiques

Les maladies hématologiques ne sont pas des raretés puisqu’elles ont une prévalence moyenne de 1% dans la population occidentale. La plus fréquente est la maladie de von Willebrand (1:200), suivie par l’hémophilie A (1:10’000) et l’hémophilie B (1:50’000). Les autres coagulopathies congénitales sont très rares et ont une fréquence approximative de 1:1 million [115a]. Parmi les coagulopathies acquises, on mentionnera la thrombocytopénie, la déficience en vitamine K, le syndrome de von Willebrand acquis et la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Pour davantage de détails sur la coagulation et l’anticoagulation, on se référera au Chapitre 8 (Coagulation, anticoagulation et hémostase). Les données pharmacologiques concernant les facteurs de coagulation figurent dans le Tableau 8.10.

Pour toutes les hémopathies, la prise en charge doit suivre certaines règles [120a].

  • Les tests de coagulation standards (TP, aPTT, TT, etc) ont une très faible valeur prédictive pour le risque hémorragique chirurgical; l’anamnèse personnelle et familiale (saignements excessifs lors de soins dentaires ou de contusions, métrorragies, hémarthroses) a davantage d’impact. Seuls le taux des facteurs individuels est corrélé au risque hémorragique.
  • A l’exception des formes bénignes, il est impératif de remplacer le(s) facteur(s) déficient(s) en périopératoire et d’opérer les patients dans un hôpital qui dispose d’un service d’hématologie compétent.
  • Il est préférable d’opérer les malades en début de journée et en début de semaine, afin de disposer de tout l’appui nécessaire de la part du laboratoire d’hématologie. Les échantillons de sang doivent être testés dans l’heure qui suit leur prélèvement et doivent être transportés sans secousses excessives (éviter les circuits pneumatiques).
  • Comme tous les facteurs s’administrent par voie intraveineuse, une voie centrale est souvent requise.
  • L’administration d’acide tranexamique (1 g) à l’induction est un appoint utile. L’aspirine et les AINS sont à éviter dans le postopératoire; on préférera le paracétamol et les opioïdes.

 

Hémophilie

Maladie congénitale affectant 1 homme sur 10’000, l’hémophilie est subdivisée en deux entités.

  • Hémophilie A: déficit en Facteur VIII.
    • Forme sévère : taux < 1% ; forme bénigne : taux 5-10% ;
    • Hémostase normale si taux ≥ 50% ;
    • Demi-vie du facteur VIII: 8-12 heures ;
    • Jusqu’à 25% des patients traités avec du FVIII développent des allo-anticorps anti-FVIII qui rendent son remplacement inefficace ;
    • Le FVIII est un élément de la réaction de stress (acute phase reaction) et augmente physiologiquement en postopératoire.
    • Facteur présent dans le PFC (dilué) et le cryoprécipité (concentré);
  • Hémophilie B(Christmas disease): déficit en Facteur IX.
  • Hémophilie C (maladie de Rosenthal) : déficience en facteur XI.

Il est recommandé de perfuser 50 U/kg du facteur déficitaire 20-60 minutes avant l’opération (Facteur VIII : Factane®, Facteur IX : Betafact®), et de déterminer le taux circulant avant la CEC afin de compléter les besoins par addition au liquide d’amorçage. Les Facteurs VIII et IX doivent être maintenus à un taux de 80-100% pendant l’opération et pendant les trois premiers jours, puis à un taux de 60-80% pendant les jours 4 à 6, et à > 50% au-delà [120a]. Un taux de ≥ 75% de FVIII et de ≥ 50% de FIX assure une hémostase satisfaisante à long terme. On dispose maintenant de produits recombinants (Advate®, Benefix®) ayant éliminé les dérivés sanguins.

Dans les formes bénignes d’hémophilie A, la vasopressine (DDAVP 0.3 mcg/kg iv en 30 minutes) augmente le taux de FVIII 2 à 3 fois ; elle est sans effet sur le FIX [120a,202].Il est en général plus délicat de compenser l’hémophilie B, parce que le Facteur IX a une distribution à la fois intra- et extra-vasculaire (le Facteur VIII reste strictement intravasculaire) et parce qu’il n’en existe pas de préparation issue d’un seul donneur; la valeur plasmatique du Facteur IX ne varie pas proportionnellement avec les perfusions.

Chez les patients qui souffrent de la présence d’inhibiteurs des facteurs VIII et IX, la perfusion de facteurs est inefficace et doit être remplacée par d’autres techniques.

  • Le Facteur rVIIa (NovoSeven®) agit en court-circuitant les facteurs VIII et IX : il stimule directement l’activation du facteur X en facteur X activé (Xa) et provoque une production massive de thrombine ; le dosage recommandé est de 90 mcg/kg en préopératoire, à répéter toutes les 2 heures si nécessaire.
  • Le FEIBA® (factor eight inhibitor bypassing agent) contient les facteurs II, VII, IX et X en partie sous forme activée ; dosage : 70 UI/kg toutes les 8 heures.
  • L’administration de desmopressine (1-desamino-8-D-arginine-vasopressine) à raison de 0.3 mcg/kg [202].
  • La plasmaphérèse: échange transfusionnel du plama du patient contre du PFC; on peut administrer jusqu’à 15 unités de PFC sans risque de surcharge [145]; utile seulement si l’on ne dispose pas des autres possibilités.

Ces techniques ne peuvent être efficace que si quatre éléments sont contrôlés.

  • Taux de plaquettes > 70’000/mcL ;
  • Calcémie > 1 mmol/L ;
  • Fibrinogénémie ≥ 2 g/L ;
  • Hémoglobine ≥ 80 g/L.

 

Maladie de von Willebrand

La maladie de von Willebrand, caractérisée par une anomalie du facteur du même nom, se révèle par un allongement du temps de coagulation et du TPT (aPTT). Le facteur von Willebrand (FvW) est produit par les cellules endothéliales et les mégakaryocytes, puis stocké dans l’endothélium, les plaquettes et le tissu conjonctif sous-endothélial. Associé au Facteur VIII, il lie la plaquette au sous-endothélium lorsqu’il y a rupture de la couche cellulaire endothéliale (Figure 8.5). Cliniquement, les patients présentent une tendance avérée aux hémorragies : ecchymoses, hématomes excessifs, métrorragies, etc. Il existe plusieurs formes de la maladie.

  • Type I : déficit quantitatif partiel, le plus fréquent (75% des cas) ; le taux de FvW est 10-40% ;
  • Type II : déficit qualitatif, défaut fonctionnel de la molécule ;
    • 2A : défaut de FvW lié aux plaquettes ;
    • 2B : affinité exagérée du FvW pour les récepteur GP Ib plaquettaires ;
    • 2N : affinité réduite du FvW pour le FVIII ;
  • Type III : absence totale du facteur, très rare ; le taux est < 10% ; le FVIII est également abaissé (< 20%).

A la forme congénitale s’ajoute une forme acquise apparaissant dans certaines affections produisant un inhibiteur du FvW (maladies auto-immunes, certaines néoplasies notamment lymphoprolifératives), occasionnant une consommation du facteur dans certaines localisations de stress hémodynamique (sténose aortique sévère), ou allant avec certaines perfusions (hydroxyéthyl amidons, HES). Le diagnostic différentiel se fait par un test aPTT-Mix : le plasma du patient est mélangé à parts égales avec du plasma normal ; le test se normalise si le malade est déficient en FvW alors qu’il reste prolongé en présence d’un inhibiteur.

Le traitement consiste en plusieurs points [9a,120a].

  • Concentré de FvW avec Facteur VIII (Haemate®, Wilate®, Wilfact®) ; dosage périopératoire en cas de maladie de types II et III : 30 UI/kg préop, 20-30 UI/kg en cours de chirurgie, 20-30 UI/kg 3 x/j pendant 5 jours ; la demi-vie du produit est de 14-17 heures ; contrôler les taux circulants. Le taux peropératoire requis est de 100% pour les opérations majeures et l’obstétrique, et de 60% pour les interventions mineures et la dentisterie. En-dehors de la chirurgie, un taux de 50% assure une hémostase normale.
  • Desmopressine (Octostim®, Minirin®, 0.3 mcg/kg en 30 min) ; elle stimule la production de FvW par l’endothélium ; elle est le traitement de choix dans la maladie de type I ; le type III ne répond pas à la desmopressine. L’administration simultanée d’acide tranexamique est recommandée parce que la desmopressine stimule la fibrinolyse.
  • Plasma frais congelé : inutile car cette source est insuffisante.
  • Traitement supplémentaire dans la maladie de von Willebrand acquise :
    • Traitement étiologique de la maladie de base (néoplasie, sténose aortique) ;
    • Immunoglobuline 2g/kg (effet après 12-72 heures).

Dans le cas particulier de la sténose valvulaire, la maladie de von Willebrand acquise est de type 2A et touche plus de 25% des patients avec une sténose aortique serrée de type rhumatismal. Ces malades ne présentent pas de risque hémorragique accru lors du remplacement valvulaire en CEC. D’autre part, le RVA rétablit l’intégralité fonctionnelle du FvW et supprime les symptômes hémorragiques spontanés [28a].

 

Hypofibrinogénémie

L’hypofibrinogénémie congénitale est rare, mais le fibrinogène est le premier facteur dont le taux chute en cas d’hémorragie massive. L’hypofibrinogénémie est caractérisée par un prolongement de l’aPTT, du TP et du temps de thrombine. La demi-vie du fibrinogène est de 90 heures. Le taux requis en peropératoire pour assurer une hémostase satisfaisante est de 2.0 g/L. La fermeté optimale du caillot est obtenue avec des taux de 3-4 g/L.

 

Déficiences acquises en facteurs de coagulation

Des auto-anticorps contre les facteurs de coagulation peuvent se développer dans de nombreuses circonstances, telles le péripartum ou les néoplasme lymphoprolifératifs. L’inhibition du Facteur VIII induit une hémophilie acquise, traitée par immunosuppression (rituximab, cyclophosphamide), rFVIIa ou FEIBA (voir Chapitre 8 Facteurs de coagulation). On rencontre aussi des inhibitions du facteur V ou du facteur XIII.

 

Thrombocytopénie

D’innombrables causes peuvent engendrer une thrombocytopénie : néoplasie médullaire, alcoolisme aigu, hépatopathie chronique, infections, médicaments (IMAO), chimiothérapie, HIV. La thrombocytopénie induite par l’héparine (HIT) est un cas particulier traité au Chapitre 8 (voir HIT). Les hémorragies spontanées surviennent lorsque le taux plaquettaire est < 10-20 G/L [9a]. Le taux requis pour la chirurgie est > 50 G/L. Le traitement consiste en transfusion de plaquettes, glucocorticoïde (1 mg/kg/j), immunogloguline (2 g/kg pendant 2 à 5 jours) et desmopressine (0.3 mcg/kg en 30 min).

La thrombasthénie de Glanzmann est une déficience congénitale en récepteur GP IIb/IIIa sur les plaquettes entraînant un défaut d’agrégation par le fibrinogène. La maladie de Bernard Soulier est un défaut du récepteur GP Ib/V/IX sur lequel se fixe le FvW pour immobiliser la plaquette sur la paroi vasculaire lésée. Le traitement le plus efficace est la transfusion plaquettaire HLA-compatible ; le rFVIIa peut être indiqué.

 

Déficience en Antithrombine III

L’Antithrombine III (AT III) est une α2- globuline qui se lie de manière irréversible à la thrombine et en neutralise l’effet. L’héparine agit comme un catalyseur de cette réaction (voir Chapitre 8 Antithrombine indirects). Si le taux d’AT III est trop bas, l’anticoagulation de l’héparine est peu efficace: après héparinisation complète (400 U/kg), le temps de coagulation mesuré par l’ACT reste inférieur à 400 sec. C’est une situation de résistance à l’héparine, dont les étiologies sont nombreuses (endocardite, contraceptifs oraux, CIVD, streptokinase, héparino-thérapie, déficience en AT III, grossesse). La cause la plus fréquente est un épuisement des réserves par une anticoagulation en cours (perfusion de Liquémine® de plusieurs jours) : la chute de l’AT III est de 5-10% par jour de traitement.

La prise en charge est basée sur trois éléments [55a].

  • Augmentation des doses d’héparine. Toutefois, il existe un effet-plafond : l’anticoagulation ne s’approfondit plus lorsque l’héparinémie est > 4 U/mL.
  • Plasma frais décongelé. Le PFC contient environ 1 U d’AT III par mL. Deux poches de PFC suffisent rarement à compenser le manque en AT III. D’autre part, le PFC présente tous les risques liés aux transfusions d’éléments sanguins et fait souvent courir le danger d’une hypervolémie.
  • Concentré d’antithrombine, sous forme humaine purifiée ou recombinante (synthétisée dans du lait de chèvre génétiquement modifiée). La demi-vie du produit est respectivement de 12 heures et de 3.8 jours. La dose recommandée est 500-1’000 UI pour un adulte, ce qui est relativement modeste, car il faut jusqu’à 45 U/kg pour maintenir un taux d’ATIII normal. Le coût de ce traitement est de CHF 1’200-2’500.-, mais il est efficace, alors que le PFC ne l’est pas.

L’attitude la plus logique est de doser l’AT III et de ne donner du concentré d’antithrombine que lorsque le taux est bas ; s’il est normal, une augmentation du dosage d’héparine suffit le plus souvent [55a].

 

Thalassémie

Les formes majeures de thalassémie sont caractérisées par une insuffisance cardiaque à haut débit, une augmentation du volume circulant et une anémie hémolytique sévère, requerrant en général des transfusions. L’intoxication au fer (hémochromatose) est classique, et contribue à la défaillance ventriculaire. L’hyperplasie de la moëlle osseuse donne lieu à des déformations du squelette facial et vertébral pouvant rendre l’intubation difficile.

Dans les formes sévères, le patient se présente avec le tableau clinique d’une anémie, d’une cardiomyopathie et d’une dysfonction hépatique. Ces patients sont extrêmement sensibles à la digitale.

 

Drépanocytose (anémie falciforme)

C’est une anémie hémolytique survenant presque exclusivement dans la population noire, caractérisée par des hématies en forme de faucille, et due à l’expression du gène de l’HbS hérité à l’état homozygote. La falciformation est un changement de forme réversible des globules rouges, qui survient lorsque la PO2 baisse (saturation < 85%) ou que le pH diminue. La maladie se manifeste par des thromboses périphériques et une anémie hémolytique. Les facteurs déclenchant les crises sont l’effort, l’infection, la déshydratation, le froid, l’hypoxie ou la stase.

La préparation préopératoire porte sur les points suivants [49]:

  • Transfusion d’échange ou d’apport d’Hb: compenser l’anémie, et diminuer le taux de HbS; il est recommandé que ce dernier soit inférieur à 5% pour une CEC;
  • Le sang transfusé doit être frais (< 5 jours) et réchauffé;
  • adéquate: éviter l’hypovolémie, l’hyperviscosité et l’hyperosmolarité.

La technique d’anesthésie est dominée par les contraintes hématologiques mais ne présente aucune spécificité. Il faut:

  • Maintenir une PO2 et une saturation élevées;
  • Maintenir un débit cardiaque élevé;
  • Maintenir ou induire une vasodilatation, éviter toute vasoconstriction;
  • Maintenir une bonne hydratation et une faible viscosité (cristalloïdes);
  • Maintenir un transport d’O2 satisfaisant (transfusion).

Comme la solubilité de l’HbS désaturée augmente lorsque la température baisse, le risque de falciformation est faible en CEC, pour autant que la viscosité reste normale, que la perfusion périphérique et l’oxygénation soient adéquates, et que l’acidose soit absente [122].

 

Agglutinines froides

Les agglutinines froides sont des anticorps IgM dirigés contre des antigènes Anti-I présents sur la membranne des globules rouges. Elles causent une agglutination de ces derniers à basse température. Au réchaufffement, ces aggrégats provoquent des thrombi microvasculaires et sont hémolysés, ce qui dégage une grande quantité d’hémoglobine libre. Cette affection est une maladie idiopathique, ou la séquelle d’un processus infectieux ou lymphoprolifératif. Son incidence est inférieure à 1% des patients de chirurgie cardiaque [125]. L’affection se manifeste par des thromboses périphériques et une hémolyse.

Les agglutinines froides sont détectées au test de Coomb direct (présence de complément sur les GR du patient) et indirect (présence d’anticorps sériques). Elles existent chez tous les individus, mais ne réagissent normalement qu’à 0-4°C. Leur signification clinique tient à leur taux sérique et à la valeur de la température à laquelle elles sont activées. Les valeurs considérées comme sûres pour la CEC sont un titre inférieur à 1:32 à une température de 4°C, sans agglutination détectable à 28°C ou au-dessus [125]. Les probabilités de complications peropératoires deviennent significatives pour des taux supérieurs à 1:512 à 4°C, ou inférieurs à cette valeur si la température d’activation est supérieure à 25°C [20].

En salle d’opération, on prend une série de précautions [123b].

  • Réduction des taux circulants par plasmaphérèse préopératoire si nécessaire ;
  • Chirurgie en normothermie (CEC > 34°C) ou à cœur battant ;
  • Réchauffement de la salle d’opération et des perfusions ;
  • Cardioplégie chaude (> 34°C) cristalloïde ou au sang ;
  • Réchauffer les poches de sang en cas de transfusion ;
  • En cas de crise avec hémolyse :
    • Réchauffer à 37°C ;
    • Améliorer la perfusion périphérique avec un vasodilatateur (nitroprussiate) ;
    • Alcaliniser les urines (50-100 mmoles bicarbonate de Na+) ;
    • Méthylprednisolone (500 mg) : efficacité discutée.

Les crises se manifestent par une hémolyse et des occlusions vasculaires périphériques myocardiques, hépatiques et rénales.

 

Maladies hématologiques
Les hémopathies congénitales sont rares, à l’exception de la maladie de von Willebrand et de l’hémophilie. Le risque hémorragique est lié au au taux de facteur insuffisant, mais non aux examens de laboratoire standards (TT, TP, aPTT). A l’exception des formes bénignes, les facteurs déficients doivent être remplacés en périopératoire. La substitution n’est efficace que si quatre conditions sont remplies: plaquettes > 70’000/mcL, calcémie > 1 mmol/L, fibrinogénémie ≥ 2 g/L, hémoglobine ≥ 80 g/L. L’administration d’acide tranexamique (1 g) à l’induction est un appoint utile. L’aspirine et les AINS sont à éviter dans le postopératoire; prévoir paracétamol ou opioïdes.