Cardiogramme
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Chirurgie cardiaque chez la personne âgée

Toute marge de sécurité physiologique a disparu chez la personne âgée. Dès lors, les interventions majeures comme celles de la chirurgie cardiaque ne sont possibles que si elles se déroulent sans aucun incident. La moindre complication entraîne la catastrophe. Cela se traduit cliniquement par une mortalité opératoire et postopératoire immédiate (< 30 jours) élevée, mais par une excellente survie à 5 ans lorsque l’intervention est réussie. La mortalité globale des octogénaires est plus que doublée par rapport à celle des sexagénaires (Figure 21.11) [3,114,120,209] :

  • Pontage aorto-coronariens 4-8% (< 60 ans : 1-2%) ;
  • Remplacement valvulaire aortique (sténose) 6% (< 60 ans : 3.1%) ;
  • Remplacement valvulaire mitral 18% (< 60 ans : 4.1%).

Chez les nonagénaires, la mortalité moyenne est de 13% [174]. Le calcul de l’EuroSCORE prédit une mortalité de 15-25% chez les malades de > 75 ans.

Le taux de complications postopératoires est de 20-35% chez les octogénaires et de 42% chez les nonagénaires [3,114,174,209]. Ces complications sont essentiellement des pneumopathies (25%), une insuffisance rénale (18%), un ictus (9%), un infarctus (8%) ou une hémorragie (8%) (Figure 21.12) [71]. L’AVC postopératoire est directement lié aux manipulations de l’aorte ascendante et à son degré d’athéromatose. Des incidents moins graves sont très fréquents, comme la FA (35-50%) et le délire (34%). Les facteurs de risque sont par ordre d’importance [3,71,114] :

  • Angor instable, dysfonction ventriculaire OR 4.8
  • Insuffisance rénale (créat > 200 mmol/L) OR 4.7
  • Durée de CEC > 120 minutes OR 4.2
  • Artériopathie périphérique OR 2.1
  • BPCO OR 1.6
  • Diabète OR 1.5
  • Infarctus OR 1.3

Malgré une mortalité opératoire plus que doublée par rapport aux sujets plus jeunes, la survie à 5 ans des octogénaires est excellente puisqu’elle est identique à l’espérance de vie de la population normale appariée (Figure 21.13) [54]. Pour les pontages aorto-coronariens, la survie à 5 ans est de 64% > 80 ans et 89% < 70 ans [53] ; pour les remplacements valvulaires aortiques, elle est respectivement de 66% et 86% [54]. L’opération est donc curative, même si elle est risquée, puisque ces survies sont équivalentes à celles des individus du même âge ne souffrant pas de pathologie cardiaque.

De nouvelles stratégies opératoires moins invasives que les interventions en CEC semblent particulièrement bien adaptées à la population âgée à haut risque. Les pontages aorto-coronariens à cœur battant (OPCAB : Off-pump coronary artery bypass) diminuent le taux de complications opératoires (10% au lieu de 28%) et améliorent les résultats à court terme au-delà de 70 ans, mais ne font pas de différence dans les résultats à long terme [12,27,80]. Le taux d’AVC est diminué (1% versus 8%) particulièrement dans les pontages tout artériels sans manipulation de l’aorte (voir Chapitre 10, Résultats chirurgicaux). Dans les sténoses aortiques, l’implantation percutanée ou transapicale d’une prothèse valvulaire biologique de manière minimalement invasive (voir Chapitre 10, Implantation valvulaire aortique) diminue de moitié (HR 0.55) la mortalité globale et de 60% (HR 0.39) la mortalité cardiovasculaire chez les malades âgés en moyenne de 83 ans [108].

 

Chirurgie cardiaque chez la personne âgée
Le succès de la chirurgie cardiaque chez la personne âgée tient à un maintien rigoureux de l’homéostase et l’absence de complications opératoires. Vu la perte de réserve fonctionnelle, tout incident entraîne la catastrophe.
La mortalité opératoire > 75 ans est 2 à 4 fois plus élevée que < 60 ans, mais, une fois passée la période périopératoire à risque, l’espérance de vie à long terme est la même que celle des personnes saines de même âge.
Les interventions minimalement invasives sont particulièrement adaptées à la sénescence.

 

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