Cardiogramme
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Anesthésie de la personne âgée

Chez la personne âgée, beaucoup d’interventions majeures sont réalisables avec de grandes chances de succès à la condition que tout se déroule à la perfection. Comme il n’y a plus de réserve fonctionnelle, la moindre complication entraîne une cascade de défaillances comme un jeu de domino ; les thérapeutiques agressives ne font plus alors que retarder l’échéance fatale.

 

Pharmacocinétique et pharmacodynamique

Les modifications de la fonction et de la composition des structures corporelles liées à l’âge altèrent la cinétique et les effets des médicaments et obligent à ajuster leurs dosages [150,191].

  • Diminution de 35% de la masse musculaire :
    • Diminution du volume de distribution des substances lipophiles ;
    • Effet des curares accentué, retard de décurarisation ;
  • Diminution de 15% de l’eau totale :
    • Diminution du volume de distribution des substances hydrophiles et ionisées ;
    • Effets accentués de celles-ci (curares, morphine, catécholamines) ;
  • Hypoprotéinémie :
    • Augmentation de la fraction libre et des effets des substances transportées par les protéines comme le propofol ;
  • Augmentation de la part graisseuse de 20-45% :
    • Retard de saturation et d’élimination des substances lipophiles (diazépines, thiopental, etomidate, etc)
  • Diminution de 35% du métabolisme hépatique :
    • Retard d’élimination des substances à haute extraction hépatique (fentanils, morphine) ;
  • Diminution de 35% de l’excrétion rénale :
    • Retard d’élimination des métabolites ;
  • Sensibilité exacerbée du système nerveux central à l’effet des psychotropes :
    • Diminution de la MAC des halogénés ;
    • Augmentation de l’effet des diazépines.

 

Induction et maintien

Souvent, les vieux arrivent en salle d’opération en hypovolémie relative par sommation de plusieurs phénomènes : baisse du sentiment de soif, jeûne, diurétiques, régime pauvre en sel, baisse de la capacité rénale à conserver l’eau et le sodium due à l’âge [144]. Mais leur faible compliance vasculaire les rend très sensibles au remplissage. Les à-coups tensionnels sont donc amples et fréquents. La chute de pression à l’induction est souvent très prononcée. Elle est le fruit de plusieurs éléments :

  • Baisse du tonus sympathique central avec le sommeil ; or les personnes âgées ont un tonus sympathique de base élevé ;
  • Baisse des résistances périphériques ; ceci ralentit l’onde de choc, qui se décale dans le temps et ne s’additionne plus avec le pic systolique ; la PA systolique mesurée baisse d’autant, sans que cela corresponde à une baisse de la pression de perfusion tissulaire ;
  • Baisse du retour veineux avec la curarisation et la ventilation en pression positive ; or la dysfonction diastolique chronique fait que le volume systolique dépend très étroitement de la précharge ;
  • La chute du débit cardiaque est d’autant plus grande qu’il n’y a pas ou trop peu de compensation par une tachycardie ;
  • Interférence directe des agents d’anesthésie : vasodilatation artérielle (isoflurane, midazolam), baisse de précharge (propofol), effet inotrope négatif (thiopental) ;
  • Effet propre des substances accentué : baisse de la masse cellulaire et du volume de distribution, hypoprotéinémie, baisse des clearances hépatique et rénale.

Pour assurer une induction aussi stable que possible, l’administration médicamenteuse doit respecter la fragilité et la lenteur de la circulation du vieillard. Bien qu’arbitraires et approximatifs, deux éléments sont fondamentaux à cet effet :

  • Diminuer la dose administrée de 50% par rapport à celle prescrite pour le jeune adulte;
  • Ralentir l’induction (≥ 30 secondes pour chaque dose).

La MAC des halogénés diminue de 0.6% par an ; à 75 ans, elle a baissé de 30% par rapport à celle du sujet jeune :

  • Isoflurane : 0.9% au lieu de 1.2%
  • Sevoflurane : 1.5% au lieu de 1.9%
  • Desflurane : 5% au lieu de 6.5%

Les dosages conseillés des principaux agents d’anesthésie chez le patient âgé sont mentionnés dans le Tableau 21.2 [150]. Malgré son blocage momentané de la synthèse du cortisol, l’étomidate assure la meilleure stabilité hémodynamique ; il est précieux chez les malades fragiles, alors que le propofol a des effets hypotenseurs accentués (voir Chapitre 4, Agents intraveineux) [46]. Il se peut que les halogénés et la péridurale thoracique haute améliorent la fonction diastolique, alors que le propofol la péjore [52,161].

L’équilibre hémodynamique est optimal lorsque la pression pulsée est inférieure à la pression diastolique et lorsque la fréquence cardiaque est de 60-70 batt/min. Ceci peut se résumer dans la règle des soixante-dix : chez les patients > 70 ans, maintenir la PAd > 70 mmHg, la pression pulsée < 70 mmHg, et la fréquence à 70 min-1. La PAs est alors idéalement à 140 mmHg (2 x 70).

 

Anesthésie de la personne âgée
A l’induction de l’anesthésie, la chute de la pression artérielle est 25-50% plus importante que chez le sujet jeune (baisse du tonus sympathique, baisse des RAS, baisse de la précharge, absence de tachycardie compensatrice).
L’effet pharmacologique et la durée d’action des agents d’anesthésie sont augmentés, mais l’installation de l’effet clinique est ralentie. A 75 ans, la MAC des halogénés est diminuée de 30%.
Règle d’or :
- Diminuer la dose administrée de 50% ;
- Ralentir la cadence d’administration (30 secondes/dose).

 

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