Cardiogramme
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Anesthésie pour la chirurgie cardiaque chez l’insuffisant rénal terminal

En Europe et en Amérique du Nord, les deux premières causes d’insuffisance rénale terminale (IRT) sont l’hypertension artérielle (28% des malades dialysés) et le diabète ; la prévalence de la coronaropathie est de 40% chez les malades en dialyse chronique [139b]. L’IRT n’est pas considérée comme une contre-indication à la chirurgie cardiaque, bien que les risques en soient augmentés de 5 à 10 fois: dans ce groupe de patients, la mortalité globale est de 8-15% [160]. Ces malades présentent un certain nombre de particularités.

  • Hypertension artérielle fréquente: jusqu’à 80% des cas;
  • Restriction liquidienne: lorsqu’il subsiste, le débit urinaire résiduel assure une certaine souplesse pour l’élimination d’eau (mais pas de sel);
  • Intolérance au glucose et réponse anormale à l’insuline;
  • Anémie chronique normocytaire et normochromique: l’Ht habituel est aux alentours de 30%; un traitement préopératoire à l’érythropoïétine autorise la prédonation de sang; les transfusions doivent être assurées avec du sang le plus frais possible;
  • Volume de distribution médicamenteux augmenté;
  • Demi-vie d’élimination des substances à excrétion rénale prolongée; ceci concerne surtout les antibiotiques, les antiarythmiques et les curares (70% du pancuronium, 30% du rocuronium et 20% du vécuronium sont éliminés par voie rénale);
  • Hypoprotéinémie: taux de substances libres plus élevés;
  • Troubles de la coagulation.

Il est impératif de prendre les précautions suivantes:

  • Hémodialyse la veille de l’intervention; si la dialyse a lieu le jour même, un délai de 4 heures est recommandé pour l’opération. L’utilisation d’une hémofiltration en CEC permet de minimiser l’apport liquidien, mais une dialyse doit être prévue à 24 heures.
  • Si Ht calculé après dilution par la CEC < 20%, ajouter une poche de sang au liquide d’amorçage de la CEC.
  • Double canulation veineuse auriculaire et récupération de la cardioplégie ([K+] de la cardioplégie: 20-30 mmoles/L) en-dehors du circuit de CEC.
  • Hémofiltration continue en CEC: élimination de K+ et de volume liquidien excessif.
  • Perfusion de glucose et d’insuline en cas d’hyperkaliémie.

La technique d’anesthésie comporte les points suivants:

  • Monitorage invasif: le cathéter pulmonaire de Swan-Ganz est nécessaire pour régler l’administration liquidienne en fonction de la Pcap pulmonaire chez ces malades chroniquement surchargés.
  • Eviter à tout prix les ponctions veineuses entre le poignet et le coude et préférer le dos de la main et la jugulaire externe; cathéter artériel de préférence fémoral (préserver les radiales pour les fistules artério-veineuses); voie veineuse centrale de préférence en jugulaire interne plutôt qu’en sous-clavière à cause du risque d’obstruction au débit de la fistule du bras correspondant.
  • Installation «bras écartés» et surveillance pointilleuse de la fistule artério-veineuse; pas de ponction, ni de voies veineuses, ni de manchette à pression du côté de la fistule.
  • Agents d’anesthésie possibles: étomidate, propofol, midazolam, isoflurane, fentanyl, sufenanil, remifentanil.
  • Curares : l’utilisation du suxaméthonium en cas d’intubation urgente est possible en dose unique s’il n’y pas d’hyperkaliémie. Les curares recommandés sont ceux qui ne dépendent pas d’une excrétion rénale : mivacurium (métabolisé par les pseudocholinestérases), atracurium et cisatracurium (métabolisés par hydrolyse de Hofmann) ; le vécuronium et le rocuronium sont des seconds choix, le pancuronium est contre-indiqué.
  • Antibiotique: Augmentin®.
  • Perfusions: NaCl 0.9%.
  • Restriction liquidienne: pas de perfusion d’entretien (total pour l’opération: maximum 500 ml NaCl 0.9%), éphédrine ou néosynéphrine en cas d’hypotension.
  • Transfusions pour Ht 28% et Hb 90 g/L.
  • Coagulation : antifibrinolytique (acide tranexamique), desmopressine (0.3 mcg/kg), facteurs isolés selon les besoins déterminés par un test avant et après la CEC (dosage, thromboélastogramme). Pas d'aprotinine.

 

Anesthésie pour la chirurgie cardiaque chez l’insuffisant rénal
Mortalité de la chirurgie cardiaque chez l’insuffisant rénal : 8-15%
Hémodialyse la veille de l’opération
Maintenir Ht > 20% en CEC et ≥ 28% en postopératoire
Hémofiltration continue en CEC, éventuelle double canulation veineuse

Monitorage invasif (cathéter pulmonaire de Swan-Ganz), voie centrale en jugulaire interne
Pas de cathéter veineux ni artériel du côté de la fistule artério-veineuse ; éviter la canulation radiale
Restriction hydro-électrolytique (perfusion totale : 500 mL NaCl 0.9%)
Curares : atracurium, cisatracurium ou mivacurium
Hémodialyse ou hémofiltration dans les 24 heures postoératoires

 

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