Cardiogramme
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Types et modes de fonctionnement

L’entraînement électrosystolique peut être permanent ou temporaire. Dans le premier cas, le boîtier implanté dans la région pectorale droite ou gauche en anesthésie locale est muni d’une batterie au lithium qui lui assure une durée de vie de 8 à 12 ans. Dans le deuxième cas, le boîtier est externe. La sonde peut être monopolaire (l’extrémité en est l’électrode négative active, le boîtier lui-même faisant office d’électrode positive) ou bipolaire (les deux électrodes sont situées à l’extrémité de la sonde, à 1-2 cm de distance). Les sondes endoveineuses sont placées dans l’OD et à l’apex du VD sous contrôle radiologique. Chez les enfants, les variations anatomiques dues aux cardiopathies congénitales et le déplacement des sondes avec la croissance obligent à utiliser des électrodes épicardiques, qui sont mises en place par une petite thoracotomie antérieure gauche en anesthésie générale.

Les systèmes de pace-makers sont classés au moyen d’un code à 5 lettres indiquant le type de fonctionnement (Tableau 20.4) [18]. La première lettre désigne la chambre entraînée et la deuxième la chambre dans laquelle l’activité électrique est détectée (A = oreillette, V = ventricule, D = double chambre, O = aucune). La troisième lettre indique la réponse du pace-maker à la détection d’un événement électrique (I = inhibition, T = entraînement, D = double réponse, O = aucune). La quatrième lettre (R = modulation de la fréquence, O = aucune) indique si le pace-maker peut modifier sa fréquence d’entraînement en fonction des variations de l’activité du patient, détectées par un capteur enregistrant diverses données selon les modèles (variation de température, de pH, mouvements, etc). La cinquième lettre est réservée à l’entraînement multisite utilisé dans la thérapie de resynchronisation ventriculaire [18]. Précédemment, cette lettre était utilisée pour le contrôle des arythmies (P = entraînement si bradycardie, S = choc si tachyarythmie, D = double fonction, O = aucune), mais cette fonction relève maintenant de la codification des défibrillateurs (voir Tableau 20.8).

 

Entraînement monocaméral

La présence d’une seule électrode ne permet d’entraîner qu’une seule chambre cardiaque : l’OD si la conduction AV est conservée ou le VD si ce n’est pas le cas. En AAI, le pace-maker est inhibé par la détection d’une activité auriculaire ; il n’entraîne l’oreillette que lorsque la fréquence propre du malade descend en dessous du seuil programmé dans l’appareil. L’indication est une bradycardie sinusale avec préservation de la conduction AV (Tableau 20.5) [73]. Le mode VVI fonctionne de la même manière au niveau ventriculaire ; il ne dépend donc pas de la conduction AV, mais ne permet pas la synchronisation auriculo-ventriculaire. L’indication est une bradycardie intermittente. Les modes AOO et VOO ne permettent qu’un entraînement auriculaire ou ventriculaire asynchrone à fréquence fixe, sans possibilité de se régler sur l’activité électrique propre du patient. Le mode momocaméral est utilisé essentiellement dans le pacing temporaire par voie endoveineuse ou par voie épicardique dans le postopératoire de chirurgie cardiaque.

 

Entraînement bicaméral

La majorité des pace-makers fonctionne en mode bicaméral, ce qui réclame deux électrodes différentes pour l’oreillette et le ventricule. Dans le mode DDD, le signal électrique est capté dans l’OD, ce qui inhibe immédiatement l’entraînement auriculaire, mais active un compte du délai jusqu’à l’apparition d’une activité électrique ventriculaire ; si rien n’est perçu dans le délai AV programmé, l’appareil stimule le ventricule ; si une activité électrique ventriculaire survient avant ce délai, elle inhibe l’activité du pace-maker. On peut donc régler la fréquence auriculaire de base en dessous de laquelle l’appareil déclenche une stimulation auriculaire, et le temps de conduction AV en dessous duquel il déclenche une stimulation ventriculaire. C’est le mode le plus versatile. En mode VDD, l’entraînement est ventriculaire seulement, mais la détection auriculaire et ventriculaire ; le pace-maker stimule le ventricule après un délai préfixé, en synchronisation avec l’activité auriculaire ; en cas de bradycardie sinusale, par contre, son fonctionnement correspond à un mode VVI et la synchronisation AV est perdue (Tableau 20.5).

 

Entraînement tricaméral

Un pace-maker triple-chambre (électrode auriculaire, électrode contre le septum du VD et électrode dans le sinus coronaire placée au niveau de la paroi latérale du VG) permet de resynchroniser la contraction et d’améliorer la fonction du VG chez les patients en insuffisance systolique gauche avec dilatation ventriculaire; ces malades ont un retard de contraction de la paroi inféro-latérale du VG, ce qui désynchronise la contraction et altère l’efficacité de l’éjection. A l’ECG, ils présentent un QRS élargi (> 120 msec) ou un BBG (voir Thérapie de resynchronisation).

 

Pace-makers
Entraînement électrique monocaméral (OD), bicaméral (OD + VD) ou tricaméral (OD + VD + VG, thérapie de resynchronisation).
Sondes : monopolaire (anode active à l’extrémité de la sonde, cathode sur le boîtier) ou bipolaire (anode et cathode à 1-2 cm sur la sonde).
Les pace-makers sont classés au moyen de 5 lettres (Code pour chaque lettre: A = oreillette, V = ventricule, D = double chambre, O = aucune, I = inhibition, T = entraînement, D = double réponse, R = modulation de la fréquence)
- Première lettre: chambre entraînée
- Deuxième lettre: chambre détectée
- Troisième lettre: réponse du pace-maker
- Quatrième lettre: modification possible de la fréquence
- Cinquième lettre: entraînement multisite

 

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