Cardiogramme
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Types d’arythmies

La bradycardie et la tachycardie se définissent respectivement par une fréquence cardiaque < 60 batt/min ou > 100 batt/min. Les tachycardies sont classées en deux groupes selon que le QRS mesure < 120 ms (complexe fin) ou > 120 ms (complexe large) [81].

 

Tachycardies à complexe fin

Les tachycardies dont le QRS dure < 120 ms sont presque exclusivement supraventriculaires. Ce sont par ordre de fréquence :

  • Tachycardie sinusale ; elle n'excède pas 140 batt/min; chaque QRS est précédé d’une onde P.
  • Fibrillation auriculaire (FA) ; le rythme est irrégulièrement irrégulier, les ondes P sont absentes.
  • Flutter auriculaire ; les ondes P sont un multiple des ondes QRS, la réponse ventriculaire, très régulière, est une fraction (2-4 :1) de la stimulation auriculaire.
  • Tachycardie auriculaire focale ; un foyer ectopique domine l’activité auriculaire ; sa localisation détermine la morphologie de l’one P.
  • Tachycardie supraventriculaire (nodale) ; les ondes P sont absentes ou rétrogrades ; la fréquence est élevée et fixe, le délai PR est allongé.
  • Syndromes de pré-excitation (PR court) ; Wolff-Parkinson-White (WPW).

La présence d’une fibrillation auriculaire en préopératoire n’est pas une contre-indication à la chirurgie élective, sauf si la fréquence ventriculaire n’est pas contrôlée pharmacologiquement (par digoxine, béta-bloqueur ou anti-calcique), ou si elle est le marqueur d’une pathologie dangereuse (thyréotoxicose, ischémie myocardique, embolie pulmonaire) [49]. La FA est un facteur de risque supplémentaire en cas d’insuffisance cardiaque, de valvulopathie, de cardiomyopathie hypertrophique ou de cardiopathie congénitale, auxquelles elle est souvent associée [44]. La FA chronique nécessite une anticoagulation, car 29% des patients présentent un thrombus mural auriculaire, la plupart du temps dans l’appendice auriculaire gauche [26]. Le score CHADS2 (Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke) évalue le risque embolique, notamment celui d’embolie cérébrale ; chaque facteur est doté de 1 point, sauf le status après AVC (stroke) qui est doté de 2 points [51]. L’anticoagulation (anti-vitamine K, dabigatran) est prescrite lorsque le score est ≥ 2 ; avec un score ≥ 3, le risque d’AVC est de > 5%/an. Lorsqu’elle est contre-indiquée, l’anticoagulation peut être remplacée par la fermeture de l’auricule gauche par voie percutanée (cathétérisme) ou chirurgicale (conjointement à une opération cardiaque).

La survenue d’une FA en salle d’opération ou dans les premiers jours postopératoires n’est pas rare (7.6% des cas) [100] ; les prédicteurs en sont l’âge, l’anamnèse d’arythmies, la chirurgie cardio-vasculaire et la dysfonction ventriculaire. Le retentissement hémodynamique est peu important si la fréquence ventriculaire reste normale et si le remplissage diastolique ne dépend pas de la contraction auriculaire ; lorsqu’elle est bien tolérée, la FA ne réclame pas de traitement urgent. Si l’hémodynamique est compromise par une réponse ventriculaire rapide, une valvulopathie, une ischémie ou une insuffisance ventriculaire, la cardioversion électrique s’impose : 50-150 joules (J) transthoracique, 5 J intrapéricardique [50]. Toutefois, seule une minorité de patients reste en rythme sinusal après une cardioversion réussie [79]. Si la FA date de plus de 48 heures, une échocardiographie transoesophagienne doit contrôler l’absence de thrombus auriculaire.

Le taux de succès d’une cardioversion pharmacologique avec l’amiodarone (Cordarone® 300 mg iv) est élevé : 86% à 24 heures [34]. Les substances des classes 1A (procaïnamide), 1C (propafénone) et III (ibutilide, dofétilide) sont également efficaces, mais allongent le QT et peuvent induire des torsades de pointe [94]. La clef du traitement à long terme est le contrôle de la fréquence ventriculaire avec une substance qui ralentit la conduction AV (classe II ou IV) : digoxine, β-bloqueur, anti-calcique ; le deuxième volet est la prévention de la thrombo-embolie systémique (dicoumarine, dabigatran) [50].

Les risques et la thérapeutique du flutter auriculaire sont identiques à ceux de la FA, mais sa réponse à la cardioversion est moins bonne. Les tachycardies auriculaires focales sont très dépendantes de la stimulation sympathique et des catécholamines ; régler l’équilibre sympathique suffit en général à les faire disparaître, sans quoi un β-bloqueur peut être indiqué si leur nombre présente un risque hémodynamique.

La tachycardie supraventriculaire nodale se caractérise par une crise qui se déclenche et se termine très brusquement (tachycardie de Bouveret). Elle survient dans 3% des anesthésies générales et, contrairement à la FA, est plus fréquente en peropératoire qu’en postopératoire [100]. Dans la moitié des cas, le retour au rythme sinusal est spontané [128]. Un traitement pharmacologique est indiqué si la crise se prolonge, compromet la perfusion coronarienne ou altère dangereusement l’hémodynamique. L’adénosine (bolus de 6 mg iv, 12 mg supplémentaire en cas de non-réponse), bloque transitoirement le nœud auriculo-ventriculaire (AV) et interrompt la crise ; les bloqueurs calciques et les β-bloqueurs sont une alternative possible si la fonction ventriculaire est satisfaisante.

En présence de syndrome de pré-excitation (Wolff-Parkinson-White), les bloqueurs du nœud AV sont contre-indiqués : ils peuvent conduire à une accélération paradoxale du rythme ou une tachycardie ventriculaire parce qu’ils réduisent la période réfractaire du faisceau accessoire. Dans ce cas, le traitement recommandé est la flécaïnide, la procaïnamide ou l’amiodarone.

 

Tachycardies à complexe large

Un QRS de > 120 ms traduit une forme de tachycardie ventriculaire (TV), mais les tachycardies supraventriculaires déjà mentionnées peuvent présenter la même morphologie en présence d’un bloc de branche (Figure 20.7). Les tachycardies à complexe large groupent les pathologies suivantes :

  • Ectopie ventriculaire ;
  • Tachycardie ventriculaire ;
  • Fibrillation ventriculaire ;
  • Torsades de pointe ;
  • Syndrome de pré-excitation sur fibrillation auriculaire ;
  • Tachycardies à complexe fin en présence d’un bloc de branche.

L’ectopie ventriculaire monomorphe non soutenue est fréquente (15% des patients de chirurgie non-cardiaque) mais peu dangereuse [6] ; typiquement, les ESV bénignes surviennent sur un cœur sain, sont monomorphes (≤ 2 morphologies), non répétitives, peu larges (< 140 msec) et disparaissent à l’effort, à la tachycardie ou à l’arrêt des excitants. Toutefois, elles peuvent être le marqueur d’une ischémie myocardique, d’une toxicité médicamenteuse, de désordres électrolytiques ou acido-basiques (voir Tableau 20.2). Elle présente un risque de passage en TV ou FV lorsqu’elle est très proche de l’onde T (phénomène R sur T).

La TV soutenue est un événement peu fréquent (0.06% en chirurgie non-cardiaque, 1% en chirurgie cardiaque) mais dangereux (mortalité 50%) [48]. La cardioversion est le traitement de choix, accompagné d’amiodarone (dose de charge 300 mg iv, suivi de 150 mg additionnels), de lidocaïne (100-150 mg iv), de magnésium (MgCl2 2 gm iv) et/ou de β-bloqueur.

La fibrillation ventriculaire (FV) est caractérisée par un complexe large, un changement d’axe continu, et un effondrement hémodynamique ; elle commande une défibrillation immédiate. Les chances de survie décroissent de 10% par minute d’attente de la défibrillation [139]. La réanimation (massage cardiaque et ventilation) ne doit s’interrompre que le temps du choc électrique (200-360 J en transthoracique, 5-50 J en interne). L’amiodarone est le premier choix pharmacologique : dose de charge 300 mg iv, suivi de 150 mg additionnels ; la lidocaïne (1-1.5 mg/kg) est considérée en deuxième position [88]. La Figure 20.8 expose l’algorithme de l’Advanced Cardiac Life Support (ACLS) en cas d’arrêt cardiaque (American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care) [88]. Les Figures 20.9 et 20.10 illustrent les algorithmes recommandés en cas de tachycardie par l’European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation [89] et par l’American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [88], respectivement. La FV est souvent le signe d’une ischémie myocardique aiguë. Comme les agents qui bloquent le nœud AV peuvent être dangereux en cas de TV (anticalcique, β-bloqueurs, adénosine), il est prudent de restreindre la thérapeutique des tachycardies à complexe large d’origine inconnue à la cardioversion et à l’amiodarone [93].

La torsade de pointe est une TV polymorphe survenant dans le contexte d’un QT long. La cardioversion doit être immédiate si l’hémodynamique est compromise. Le traitement de la torsade de pointe vise premièrement à freiner la durée du QT : magnésium (MgCl2 2-4 gm iv), overdrive par un pace-maker, ou isoprénaline (Isuprel®, bolus répétés de 10 mcg iv).

 

Bradycardies

Les bradycardies sinusales sont fréquentes (19% des cas sous anesthésie générale), mais seuls 0.4% nécessitent un traitement [48] : atropine, β-stimulant. C’est souvent le marqueur d’un tonus vagal excessif, de stimulation vagale puissante (laryngoscopie, traction sur le mésentère) ou de médicaments bradycardisants (sufentanil, remifentanil). L’indication à un entraînement électrosystolique est abordée dans le chapitre Pace-maker. Les halogénés provoquent facilement un rythme nodal (absence de P) de fréquence lente et régulière. Les Figures 20.11 et 20.12 illustrent les algorithmes recommandés en cas de bradycardie par l’European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation [89] et par l’American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [88], respectivement.

Types d’arythmies
Les tachycardies à QRS fins ont plusieurs origines
- Tachycardie sinusale (< 140 batt/min), ondes P
- Tachycardie suraventriculaire paroxystique (> 140 batt/min), QRS réguliers
- Flutter auriculaire (> 140 b/min), QRS réguliers en proportion 1:2 – 1:4 par rapport aux P
- FA, rythme irrégulièrement irrégulier
Tachycardies à complexes larges (QRS > 120 msec) :
- Tachycardie ventriculaire (TV)
- Tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche ou syndrome de pré-excitation
Fibrillation ventriculaire (complexes larges, déformés et anarchiques)
Bradyarythmies : défaut d’impulsion ou défaut de conduction

 

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