Cardiogramme
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Traitement chirurgical de la FA

La cartographie de la propagation de la dépolarisation et de la repolarisation au sein des oreillettes montre une progression normalement régulière depuis le nœud du sinus. Chez le malade en FA, la progression est désorganisée ; les fronts d’onde sont irréguliers, et rencontrent des tissus parfois excitables parfois réfractaires ; le front de dépolarisation peut retourner en arrière stimuler des zones préalablement réfractaires et installer des circuits de réentrée entre des zones de différents degrés d’activation et de repolarisation (Figure 20.19) [5,39]. Ces zones ont des localisations préférentielles, notamment autour des veines pulmonaires, de la paroi postérieure de l’OG, et de l’appendice auriculaire gauche [126].

On peut interrompre chirurgicalement les circuits de réentrée par une incision ou une scarification transmurale de la paroi auriculaire (opération de Cox-maze) [53]. Il s’agit d’isoler l’origine des veines pulmonaires, d’exciser l’appendice auriculaire gauche, et d’interrompre les circuits de réentrée les plus courants par des incisions qui dirigent l’influx du nœud du sinus vers le nœud AV, en ménageant des culs-de-sac pour activer le reste des oreillettes sans possibilité de conduction ni de réentrée, d’où l’analogie avec un labyrinthe (maze) (Figure 20.20) [40]. A cet effet, on peut utiliser une thermo-ablation par ondes herziennes ou micro-ondes, ou une cryo-ablation avec une sonde à circulation d’azote liquide (- 60°C). L’opération a lieu en CEC sous arrêt par cardioplégie ; elle est le plus souvent réalisée en association avec un autre intervention cardiaque (pontages aorto-coronariens, chirurgie valvulaire). Le risque hémorragique et le prolongement du temps opératoire sont minimes.

Les résultats à long terme montrent que 60-82% des malades restent en rythme sinusal par la suite, même si les oreillettes ne contribuent que partiellement au remplissage ventriculaire parce que leur force propulsive est réduite [28a,80,114]. La sécrétion de peptide natriurétique étant diminuée par cette intervention, les malades présentent souvent une rétention hydrique dans le postopératoire [3].

 

Chirurgie de la FA
L’opération de maze consiste à isoler l’origine des veines pulmonaires, à exciser l’appendice auriculaire gauche, et à interrompre les circuits de réentrée les plus courants par des incisions qui dirigent l’influx du nœud du sinus vers le nœud AV, en ménageant des culs-de-sac pour activer le reste des oreillettes sans possibilité de conduction ni de réentrée. Intervention en CEC sous arrêt par cardioplégie.


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