Cardiogramme
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Indications

Plus de la moitié des pace-makers permanents (53%) sont implantés pour une maladie du sinus avec bradycardie symptomatique, et un tiers (31%) pour des maladies du nœud AV (BAV III, BAV II de type 2 ou progressif) (Tableau 20.6) [19]. Les autres indications sont la prévention de la FA, les tachyarythmies et les thérapies de resynchronisation [57].

 

Pace-maker implanté permanent

Le critère majeur pour l’indication au pace-maker est la présence de symptômes clairement en relation avec le trouble du rythme [12]. Les indications reconnues sont les suivantes:

  • Dysfonction du nœud du sinus 
    • Bradycardie sinusale, pause ou arrêt sinusal, bloc sino-auriculaire, souvent associé à une tachydysrythmie paroxystique supraventriculaire.
    • Hypersensibilité du sinus carotidien : asystolie de > 3 secondes avec chute importante de la pression artérielle, due à un arrêt sinusal ou à un bloc AV.
  • Blocs de conduction
    • BAV III : intermittent ou permanent.
    • Bloc AV II : le BAV II de type 2 (Mobitz II) évolue fréquemment vers un BAV complet ; le pace-maker supprime les symptômes et augmente la survie. Par contre, le BAV II de type 1 (Wenckebach) a une faible probabilité de progresser vers un bloc de plus haut degré ; le pace-maker n’est pas indiqué.
    • Bloc bi- et tri-fasciculaire (BBF et TBF) : ils sont une indication en cas de BAV III périodique et de syncope, ou si la conduction intraventriculaire est ralentie après un infarctus (temps de conduction His-Purkinje > 100 ms). Les BBF et TBF sans symptômes ni BAV III épisodique ne sont pas une indication au pace-maker.
    • BAV II type 2 ou BAV III chez les enfants avec cardiopathie congénitale ; l’indication est basée sur les symptômes plutôt que sur la fréquence cardiaque.
  • Autres indications (pace-maker double chambre) :
    • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive.
    • Cardiomyopathie dilatative.
    • Status post-transplantation cardiaque.
    • Prévention de tachydysrythmies supraventriculaires ou ventriculaires (en général couplé dans un défibrillateur).

On place presque exclusivement des boîtiers assurant une synchronisation AV (AAI ou DDD), car l’hémodynamique est nettement améliorée (gain de ≥ 20% du remplissage ventriculaire), le risque thrombo-embolique est plus faible et le taux de passage en FA est diminué [7]. La possibilité d’avoir une fréquence adaptée à l’activité (-R) améliore le confort et la mobilité du patient.

 

Pace-maker temporaire

L’indication à placer un pace-maker provisoire en préopératoire repose sur le risque de bradycardie hémodynamiquement compromettante et sur le risque de passage en bloc AV complet (Tableau 20.7) [10,12]. La présence de symptômes (syncope, lipothymie, sensation d’arythmie et de pause) est capitale pour l’indication à un pace-maker temporaire, car il n’existe aucune évidence que l’anesthésie puisse être une cause de progression vers un bloc AV complet. De fait, l’acte chirurgical ne modifie pas l’indication à un entraînement électrosystolique ; les mêmes critères s’appliquent en préopératoire et en-dehors d’un contexte chirurgical.

Le pacing transthoracique de sauvetage entraîne simultanément les oreillettes et les ventricules, sans grande garantie d’efficacité. Le pacing oesophagien n’entraîne que les oreillettes et ne convient pas aux patients en bloc AV complet [11.12].

 

Stimulation cardiaque en sortant de CEC

Les raisons pour lesquelles un entraînement électrosystolique est fréquemment nécessaire en sortant de CEC sont multiples [35].

  • La cardioplégie au potassium induit une hyperpolarisation de la membrane, ce qui conduit à des blocs de conduction de divers degrés ;
  • Les arythmies de réentrée sont fréquentes à cause de la nature hétérogène de la récupération myocardique et de la persistance de zones potentiellement ischémiques ;
  • Les arythmies de reperfusion sont fréquentes après revascularisation coronarienne ;
  • Les blocs AV sont des complications inhérentes au remplacement valvulaire aortique ou à la correction de communication interventriculaire haute.

L’appellation trompeuse "unipolaire" correspond à un montage dans lequel l’électrope négative est implantée dans l’épicarde et l’électrode positive dans le sous-cutané, alors que le terme bipolaire entend deux électrodes placées côte-à-côte. Ce dernier système demande moins d’énergie de stimulation et est moins sujet aux interférences électriques. L’électrode épicardique est implantée sur la chambre de chasse du VD, parce que cette position confère une propagation électrique plus homogène que l’implantation apicale, donc une meilleure contraction et une meilleure torsion du VG [35]. Toutefois, c’est l’inverse dans la cardiomyopathie obstructive.

La fréquence de stimulation est réglée en général à 80 batt/min. Même en stimulation auriculaire et ventriculaire (DDD), un rythme sinusal est toujours préférable à un rythme ventriculaire, car la contraction auriculaire augmente le volume systolique de 20-35%. En mesurant l’importance de la composante A du flux mitral, l’échocardiographie trans-oesophagienne (ETO) est très utile pour juger de l’efficacité de la contraction auriculaire et pour établir le meilleur délai AV (en général 150 msec).

Dans les cas de cardiomyopathie dilatée avec QRS large (> 120 msec) et FE < 0.35, une entraînement biventriculaire peut être avantageux pour resynchroniser la contraction du VG et améliorer sa torsion. Pour ce faire, l’électrode épicardique placée sur la chambre de chasse du VD est doublée d’une deuxième électrode ventriculaire placée sur la région postéro-latérale basale du VG. Ces deux électordes sont couplées au même port du boîtier.

 

Indications au pace-maker
Pace-maker permanent :
- Patient symptomatique
- Bradycardie sinusale
- Bloc AV complet (III)
- Bloc AV II si Mobitz 2
- Blocs fasciculaires si BAV III intermittent ou symptômes
- Thérapie de resynchronisation
Pace-maker temporaire :
- Bradycardie sinusale
- Bloc AV complet (III)
- Patient symptomatique
- Post-CEC : assurer une fréquence 70-80 b/min synchrone (DDD) si bradycardie ou blocs

 

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