Cardiogramme
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Fibrillation auriculaire en chirurgie cardiaque

L’incidence de FA après chirurgie cardiaque est élevée : 10 – 40% selon les études [10]. Elle survient plus fréquemment après chirurgie valvulaire (moyenne 50%) qu’après chirurgie coronarienne (moyenne 28%). Elle apparaît en général aux 2ème – 4ème jours postopératoires, au pic de la réaction inflammatoire, et dure < 48 heures chez 50% des patients [96]. Lorsqu’elle persiste, elle rallonge la durée du séjour hospitalier, augmente les coûts et triple le risque d’ictus [82]. Souvent, la FA n’est que le marqueur d’un état à risque, et non elle-même la cause de ces complications. Le principal facteur incriminé dans son déclenchement est l’âge : l’incidence est de 18% à 60 ans et de 50% à 80 ans [9]. Mais d’autres facteurs entrent en ligne de compte : la dilatation de l’OG, l’hypertension, le RAA, l’HVG, le sexe masculin, l’hypomagnésémie, l’hypothyroïdisme, le type de canulation auriculaire et la durée du clampage aortique [67,72].

Le déclenchement de la FA est lié à deux phénomènes :

  • Un substrat électrophysiologique caractérisé par l’hétérogénéité de la repolarisation induisant des réentrées au sein de l’oreillette ; il est aggravé par l’inflammation et la fibrose ;
  • Un événement déclenchant, souvent une extrasystole supraventriculaire, des manipulations chirurgicales, une activation sympathique ou la distension aiguë de l’oreillette.

Lorsqu’elle s’installe, la FA induit un remodelage électrophysiologique de l’oreillette (réduction des canaux calciques lents) tendant à perpétuer l’arythmie, qui devient d’autant plus difficile à interrompre qu’elle dure depuis plus longtemps et que l’oreillette est plus dilatée. De plus, l’activité contractile après cardioversion est altérée en fonction de la durée de la FA ; l’oreillette perd jusqu’à 75% de sa capacité propulsive [83]. Il n’est donc nullement certain que le maintien à tout prix d’un rythme sinusal dans le postopératoire offre un avantage hémodynamique chez les malades dont les oreillettes sont dilatées et dont la contractilité auriculaire est faible. L’examen du flux mitral à l’échocardiographie permet d’évaluer l’importance de la composante auriculaire (flux A) et de décider si la contraction de l’OG propulse suffisamment de volume pour persévérer dans le maintien du rythme sinusal.

 

Prophylaxie

Plusieurs antiarythmiques permettent de réduire de 30-50% l’incidence des tachy-arythmies supraventriculaires après chirurgie cardiaque, au moins dans les études entreprises pour le prouver ; ce sont les b-bloqueurs, le sotalol et l’amiodarone [42]. Par contre, les anti-calciques, la procaïnamide, la digitale, la quinidine et le propafénone ne paraisse pas avoir d’effet protecteur [68,96]. Le carvedilol (Dilatrend®) et le sotalol (Sotalex®), deux b-bloqueurs avec des effets de type classe III, pourraient être les plus efficaces, particulièrement en association avec le magnésium [56].

L’amiodarone en dose prolongée pré- et postopératoire diminue de moitié l’incidence de FA (OR 0.5), mais l’effet sur la mortalité à long terme n’est pas prouvé [14,58,122]. L’administration uniquement en peropératoire et pendant les deux premiers jours postopératoires est insuffisante pour prévenir la FA [16]. Alors que les β-bloqueurs sont en général bien supportés, l’impact de l’amiodarone est limité par sa toxicité (incidence 10%) : insuffisance hépatique, hypothyroïdisme, aggravation de l’insuffisance ventriculaire. D’une manière générale, la prévention de la FA ne semble pas modifier significativement le devenir des patients à long terme [43]. D’autre part, la résolution spontanée de la moitié des épisodes de FA postopératoire oblige à bien peser les risques d’une prophylaxie systématique par rapport à ceux de l’arythmie [96].

Le magnésium, dont le taux sérique est réduit après CEC, peut supprimer la sensibilité exagérée à l’effet arythmogène des catécholamines et réduire ainsi l’incidence des FA postopératoires [84]. Comme l’hypomagnésémie postopératoire dure environ 4 jours, l’apport de Mg2+ doit durer au moins 4-5 jours pour être efficace. Le traitement est facile, comporte très peu de risque et peut être remarquablement efficace : l’incidence des tachy-arythmies supraventriculaires est réduite jusqu’à 10 fois (21% versus 2%) [129]. Dans le cas du magnésium, le bénéfice potentiel est donc largement supérieur au risque de la prophylaxie [96].

D’autres substances qui ne sont pas en elles-mêmes des anti-arythmiques peuvent influencer l’incidence de la FA en chirurgie cardiaque. L’atorvastatine débutée 7 jours avant l’intervention diminue de 61% l’incidence de FA postopératoire (35% versus 57%) [98] et réduit l’impact du syndrome inflammatoire postchirurgical [21,32]. Une méta-analyse démontre une réduction de presque moitié de l’incidence de FA (OR 0.57) chez les patients sous statines de manière continue en préopératoire [33]. Les stéroïdes (100 mg d’hydrocortisone, 500-1'000 mg de prednisolone) en dose unique préopératoire diminuent également l’importance de la réponse inflammatoire systémique et l’incidence de la FA postopératoire (baisse de 37%) [63].

L’anesthésie combinée avec une péridurale thoracique haute (> D6) tend à diminuer le taux de FA par sympathicolyse cardiaque centrale. Dans une étude, on a enregistré une diminution du taux de tachycardies supraventriculaires de 22% à 10% [118], mais ces résultats ne se retrouvent pas systématiquement [69]. Bien qu’elle n’élimine pas complètement le problème de la FA, la chirurgie à cœur battant (OPCAB : off-pump coronary artery bypass) en diminue l’incidence de 27% en moyenne (0% à 75% selon les études) [68]. Le préconditionnement par les halogénés (voir Chapitre 5 Préconditionnement) offre une certaine protection contre la FA lors de pontage aorto-coronarien [141].

En résumé, la prophylaxie de la FA postopératoire repose sur les β-bloqueurs, les statines et le magnésium, substances qui sont de toute manière recommandées chez tous les malades subissant une intervention de chirurgie cardiaque et n’y présentant aucune contre-indication. Les autres substances (amiodarone, par exemple) ne sont indiquées que dans les cas à haut risque (âge > 75 ans, anamnèse de FA ou d’AVC, chirurgie valvulaire), car la moitié des épisodes de FA se résolvent spontanément chez les malades à bas risque.

 

FA postopératoire
Fréquence : 25% après pontages aorto-coronariens, 50% après chirurgie valvulaire. Prédominance aux 2ème – 4ème jours postopératoires. Résolution spontanée dans la moitié des cas.
Prophylaxie :
- β-bloqueurs, magnésium, statines; ces substances sont recommandées chez tous les patients
subissant une intervention de chirurgie cardiaque car elles diminuent la mortalité opératoire
- Amiodarone dans les catégories à haut risque; âge > 75 ans, anamnèse de FA, chirurgie valvulaire
- Discuté : stéroïdes, péridurale thoracique

 


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