Cardiogramme
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Anesthésie en cas d’arythmies traitées

Le monitorage de ces malades comprend évidemment un ECG de bonne qualité (DII et V5), correctement amplifié, et réglé sur le mode diagnostique pour avoir accès aux évènements de courte durée. Seule une mesure de l’activité circulatoire périphérique (SpO2, cathéter artériel) renseigne en temps réel sur l’adéquation de l’hémodynamique. Un défibrillateur implantable est rassurant chez les malades qui ont déjà fait un épisode mort subite, mais son indication dans les cas asymptomatiques est sujette à discussion [52]. De toute manière, un cardioverseur/défibrillateur doit être à disposition dans la salle d’opération ; il est prudent de placer des palettes autocollantes avant l’induction et de contrôler leur captation du signal ECG sur le défibrillateur.

Les agents intraveineux sont le premier choix, car ils n’interfèrent pas significativement avec la genèse des arythmies. Le propofol, le thiopental, l’étomidate, le fentanyl et le sufentanil sont habituellement recommandés ; le sevoflurane a été utilisé sans problème, bien que les halogénés allongent le QT [38,61,113]. Parmi les opiacés, le remifentanil est à éviter à cause de la bradycardie excessive qu’il induit [112]. Les anesthésiques locaux peuvent affecter la dispersion temporale de la période réfractaire effective, parce qu’ils se lient au canal potassique activant le courant de K+ (IK) ; de ce fait, ils potentialisent le risque de mort subite dans les cas de QT long [121].

La plupart des anti-arythmiques ont un effet inotrope négatif. L’amiodarone peut causer une vasodilatation importante et une bradycardie extrême résistant à l’atropine au moment de l’induction ; l’interrompre la veille est sans effet à cause de sa demi-vie très longue et variable selon les individus (moyenne 60 jours).

Les malades qui souffrent d’arythmies, ou ceux qui sont porteurs d’un pace-maker ou d’un défibrillateur, présentent souvent une dysfonction cardiaque majeure (cardiomyopathie, FE < 0.35, valvulopathie) dont la prise en charge est un élément prioritaire dans le choix de la technique d’anesthésie.

 

Syndrome du QT long

Le risque est un déclenchement de torsade de pointe sur stimulation sympathique excessive, telle la douleur ou la profondeur insuffisante de l’anesthésie. L’hypertension, la bradycardie, la tachycardie et l’hypocapnie sont dangereuses. L’hypothermie et l’hypoventilation peuvent encore allonger le QT, de même que l’hypokaliémie, l’hypocalcémie et l’hypomagnésémie [71]. Une prophylaxie par sulfate de magnésium (30 mg/kg) est recommandée, même si le Mg2+ sérique est normal [23,121a].

Le traitement antiarythmique est maintenu (β-bloqueur); le défibrillateur implanté est déprogrammé avant l'intervention, et reprogrammé en salle de réveil. Pour l'intervention, le patient est muni de palettes connectées à un défibrillateur en veille. La prémédication doit être profonde, et l'induction se dérouler dans le calme, notamment en évitant les bruits inquiétants ou violents.

Les recommandations pour l'anesthésie des malades présentant un QT long sont difficiles à proposer, parce que l'intervalle QT est facilement allongé en anesthésie générale sans que cela présente un risque majeur, et parce que les observations publiées ont été réalisées dans trois populations différentes dont les résultats ne sont pas transposables: les patients normaux, les patients avec un QT long congénital, et les cas de QT long d'origine médicamenteuse. L'anesthésie peut être conduite sans risque de manière très conventionnelle, à la condition de toujours assurer une sympathicolyse adéquate [23]:

  • Induction avec du midazolam ou du propofol, qui ne modifient pas le QT [138];
  • Les halogénés allongent le QT et augmentent la dispersion de la repolarisation de manière variable selon les substances ; l’effet est plus marqué avec l’isoflurane qu’avec le sevoflurane, qui a été utilisé sans problème dans le syndrome de QT long et de Brugada [38.138]; l’halothane n’est toutefois pas recommandé (80); le desflurane provoque une stimulation sympathique.
  • Morphine et fentanyl ne posent pas de problème; le sufentanil et le remifentanil sont bradycardisants et peuvent prolonger le QT [20];
  • Vecuronium, atracurium, rocuronium et cisatracurium n’ont pas d’effet sur l’intervalle QT; il est mieux d’éviter le pancuronium à cause de ses effets vagolytiques; éviter la décurarisation;
  • Anesthésie topique de la trachée pour limiter la stimulation sympathique de l’intubation;
  • La rachianesthésie et la péridurale avec de la lidocaïne ou de la bupivacaïne ne présentent pas de risque, mais il faut éviter d’ajouter de l’adrénaline [2];
  • Eviter l'hypothermie et la surpression endothoracique, qui prolongent l'intervalle QT [121a].

Un certain nombre de substances est déconseillé:

  • La kétamine doit être évitée parce qu’elle est un stimulant sympathique central;
  • Le thiopental prolonge le QT [108];
  • La succinylcholine prolonge le QT et présente des effets vagolytiques et hyperkaliémants néfastes [124];
  • Comme l’atropine précipite les torsades de pointe et que le glycopyrrolate, la néostigmine et l’édrophonium rallongent le QT, il est préférable d’éviter toute décurarisation [109];
  • Il est recommandé d'éviter une série d'agents: dropéridol, ondansetron, dolansetron, amiodarone, catécholamines, phényléphrine, éphédrine, chlorpromazine, ocytocine [121a].

Le droperidol (DHBP) est un objet de controverse. Suite à des rapports concernant des cas particuliers et des observations de monitoring (74 cas au total), la FDA a émis une mise en garde (black box warning) sur le risque d’arrêt cardiaque lié à l’administration de droperidol [60]. La recommandation est de ne l’utiliser qu’à faible dosage (1.25 – 2.5 mg), en cas d’échec des autres antiémétiques, et exclusivement sous surveillance ECG continue. Deux études récentes confirment l’allongement de l’intervalle QT par le dropéridol, mais l’une démontre que l’ondansetron a le même effet [31], et l’autre que la prolongation du QT est la même avec un placebo lorsque les substances sont administrées pendant une anesthésie générale [137]. On peut mettre en doute le bien-fondé de la décision de la FDA, qui supprime de fait l’un des antiémétiques les plus pratiques et les meilleur marché [119]. En effet, l’allongement du QT est fréquent avec de nombreuses substances d’anesthésie, et avec tous les antagonistes de la 5-hydroxytryptamine-type 3. D’autre part, le DHBP a été administré à des centaines de millions de doses depuis son introduction en 1970, sans qu’apparaisse un accroissement des risques d’arrêt cardiaque. Il sera très difficile de déterminer si le DHBP est effectivement responsable d’un accroissement de mortalité, parce que le risque est extrêmement faible et que le nombre de patients à recruter pour le prouver est outrageusement élevé. Il est justifié de se demander si cette recommandation de la FDA ne relève pas d'une simple manoeuvre commerciale ou d'une utilisation outrancière du principe de précaution qui arrange bien les pharmas. Comme antiémétique, le métoclopramide et la dexaméthasone sont sûrs [121a].

 

Syndrome de Brugada

La seule précaution efficace chez les patients symptomatiques est l’implantation d’un défibrillateur, qui doit être inactivé en préopératoire et remplacé par des palettes connectées à un défibrillateur. Les agents muscariniques (néostigmine), les substances α-adrénergiques (phényléphrine, noradrénaline) et les β-bloqueurs sont formellement contre-indiquées [38]. L’atropine et l’éphédrine ont un effet prophylactique. Le sevoflurane a été utilisé sans problème dans le syndrome de Brugada [38]. Les anesthésiques locaux comme la bupivacaïne, qui bloquent les canaux sodiques, exacerbent les modifications ECG du Brugada [99]. L’anesthésie doit être assez profonde pour bloquer toute stimulation vagale ; la combinaison propofol, fentanyl et curare, avec l’appoint de sevoflurane, s’est révélée sans risque [38,113]. La plupart des agents d’anesthésie ne présente pas de problème et peut être considérée comme sûre: propofol, thiopental, midazolam, fentanyl, sufentanil, remifentanil, isoflurane, sevoflurane, succinylcholine, mivacurium, atracurium, cisatracurium, vecuronium, ketorolac, dropéridol. Le propofol paraît sans risque en dose unique pour l’induction [46a,71a]. Cependant, la survenue de modifications électrocardiographiques similaire à celles du Brugada dans des cas d’intoxication au propofol avec arythmie, défaillance ventriculaire et accumulations lipidiques fait planer un doute sur la sécurité des perfusions continues [69a,71a]. L’induction au propofol est donc possible, mais la perfusion prolongée du médicament n’est pas recommandée [29a].

 

Dysplasie arythmogène du VD

Le thiopental, le propofol, le fentanyl, le sufentanil, les pachycurares, la succinylcholine, le dropéridol, le sevoflurane et l'isoflurane ont été utilisés sans susciter de problèmes. L'échocardiographie transoesophagienne est utile pour évaluer la fonction déficitaire du VD, mais le cathéter pulmonaire est dangereux à cause des risques d'arythmie et de perforation de la paroi du VD, très fragile [121a]. Le collapsus circulatoire est en général secondaire à une défaillance droite difficile à traiter, car les catécholamines à effet béta peuvent déclencher des arythmies dangereuses.

 

Tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique

Le traitement β-bloqueur doit être impérativement continué en périopératoire. Toute stimulation sympathique (angoisse, stress, douleur, hypovolémie) est proscrite, de même que l'administraion de catécholamines à effet béta. En cas d'hypotension, on se restreint à des vasopresseurs à effet alpha pur. Une tachyarythmie est traitée par β-bloqueur (esmolol, métoprolol).

 

Maladie du sinus

La maladie du sinus est fréquemment découverte à l'occasion d'une bradycardie sévère et réfractaire à l'atropine qui survient à l'induction de l'anesthésie. Le traitement consiste en une perfusion d'isoprénaline et en l'implantation d'une sonde de pace-maker temporaire. Beaucoup d'agents d'anesthésie peuvent être impliqués dans la genèse d'une bradycardie dangereuse: les halogénés (en particulier halothane, enflurane et isoflurane), le remifentanil, le propofol, le métoclopramide, le bloc sympathique lors d'anesthésie rachidienne, particulièrement cervicale, ou une manoeuvre bagale (laryngoscopie, traction mésentérique) [121a].

 

 

Anesthésie en cas d’arythmie traitée
Maintien du traitement antiarythmique en cours. Monitorage ECG et perfusion périphérique (SpO2, cathéter artériel), plaques de cardioversion/ défibrillation collées au patient, défibrillateur fonctionnel
Préférence pour une anesthésie intraveineuse, en évitant la succinylcholine et la décurarisation
Syndrome du QT long : midazolam/propofol, fentanyl, pachycurare, appoint de sevoflurane. Eviter : kétamine, thiopental, succinylcholine, DHBP, décurarisation
Syndrome de Brugada : propofol, fentanyl, pachycurare, appoint de sevoflurane. Défibrillateur prêt.
Dysplasie arythmogène du VD: propofol, fentanyl, sevoflurane, pachycurare. Risque majeur: TV et défaillance du VD.
TV polymorphe catécholaminergique: éviter la stimulation sympathique et les catécholamines à effet béta. Traitement: β-bloqueur.
Maladie du sinus: bradycardie réfractaire sur agents ou manoeuvres à effet vagal. Traitement: isoprénaline, pace-maker.

 

 

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