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Indications opératoires

Les indications sont basées sur la prévention de l’accident vasculaire cérébral [1,4,14,35a,58,61,75]. Elles sont un peu plus restrictives en Europe qu’en Amérique du Nord. Ce sont :

  • Sténose symptomatique de > 70% (AIT, AVC, amaurose) ;
  • Sténose asymptomatique de > 80% ;
  • Sténose ulcérée (plaque instable), même si < 70% et asymptomatique ;
  • Thrombus flottant (indication discutée) ;
  • Une occlusion carotidienne chronique de 100% n’est pas une indication à la désobstruction.

La TEAC étant une intervention prophylactique, il est important que ses risques soient inférieurs à ceux de l’accident dont elle est sensée protéger le patient. Elle ne prend son sens que si les risques d’AVC, d’infarctus et de décès postopératoires sont < 6% chez les patients symptomatiques et < 3% dans les cas asymptomatiques [75].

 

Patients symptomatiques

Dans les sténoses symptomatiques de > 70%, la désobstruction chirurgicale réduit le risque d’AVC ipsilatéral de 25% (sans intervention) à 2.5% en moyenne (0.5 à 3.7%) (réduction du risque de 4.8 fois à 5 ans) [26,31,61]. Dans cette catégorie, la chirurgie est trois fois plus efficace que le traitement médical [35a,49,75]. Dans notre expérience de 1’310 TEAC en anesthésie loco-régionale au CHUV, la mortalité chez les malades symptomatiques est de 0.8%, et le taux de complications neurologiques de 3.2% (AVC: 1.8%, AIT 1.2%, convulsions 0.2%) ; le taux de séquelles neurologiques est 1.8% [74]. Les principaux facteurs de risque opératoire sont l’angor stade III-IV (OR 3.58) et la sténose carotidienne controlatérale de > 50% (OR 2.32) [37] ; les complications sont plus fréquentes chez les femmes [1,71]. Comme le risque de récidive d’un AVC est maximal pendant les premières semaines, l’intervention doit être réalisée dans les 1-2 semaines après l’accident cérébral, car le bénéfice de la chirurgie diminue si le délai s'allonge [10,75].

 

Patients sans symptômes

Chez les patients asymptomatiques, la chirurgie réduit le risque d’AVC à < 1% à 1 an, mais elle est bénéfique pour autant que le taux de complications postopératoires soit < 3%, la mortalité < 1% et l’âge du patient < 75 ans [1,5,14]. L’incidence d’AVC per- et postopératoires est maintenant inférieur à 3% dans toutes les grandes séries. Dans notre série du CHUV, elle est de 0.5% et la mortalité de 0% (Tableau 19.1) [74]. Il n’y a pas de différence significative dans le taux de complications neurologiques et vasculaires entre les hommes et les femmes asymptomatiques [43,72]. Un souffle carotidien asymptomatique est donc une indication chirurgicale si la sténose est > 60% ou instable, et si la morbidité opératoire de l’institution est < 3%. Ces données démontrent que la TEAC est une intervention utile et peu stressante, dont la mortalité et la morbidité sont nettement inférieures à celles des opérations vasculaires majeures [35a].

 

Sténose carotidienne et coronarienne

L’association d’une sténose carotidienne et d’une coronaropathie est fréquente. Le risque d’un d’infarctus myocardique périopératoire, qui est de 4-14% en chirurgie vasculaire majeure, n’est que de 1.4-2.2% lors de chirurgie carotidienne [3,24]. Cette dernière peut donc être considérée comme une intervention de risque intermédiaire [13]. Il est possible que la technique d’anesthésie modifie l’incidence de l’infarctus du myocarde. En effet, l’anesthésie loco-régionale (ALR) réduit la prévalence d’infarctus à 1.1% par rapport à anesthésie générale (5.6%) dans la base de donnée Cochrane, mais non dans l’étude GALA (0.5 versus 0.2%) [33,69]. Au-delà du choix de la technique d’anesthésie, le déterminant le plus important est probablement l’hypotension artérielle, qui est plus fréquente sous anesthésie générale (AG). Dans la situation inverse, la prévalence d’AVC après PAC est de 2%, mais elle augmente à 6-10% en cas de sténose carotidienne symptomatique [18,60,63]. Toutefois, une étude récente montre que la présence d'une sténose carotidienne asymptomatique n'a pas forcément de valeur prédictive pour la mortalité ni pour le risque d'AVC après PAC [47a].

La conjonction de maladie carotidienne et coronarienne pose la question d’une intervention combinée. L’incidence de complications coronariennes (infarctus) et carotidiennes (ictus) est plus élevée dans les opérations simultanées (8%) que dans les interventions en deux temps (taux additionnés : 5%) [9,14,17,47]. La mortalité est de 2-3% en cas d’opérations simultanées, ce qui change peu par raapport à des interventions étagées puisqu’elle est de 1-2% pour les PAC seuls et de < 1% pour la TEAC seule. En cas d’instabilité, le syndrome le plus instable est opéré en premier lieu. Comme les risques additionnés de chaque intervention tendent à être inférieurs à ceux d’une intervention combinée, on procède en général à deux opérations étagées : habituellement, la TEAC est entreprise dans un premier temps, et les PAC 2-4 semaines plus tard [62]. De cette manière, la stabilité hémodynamique de chaque opération est mieux préservée. Lorsque les PAC suivent directement la TEAC au cours de la même séance, au contraire, l'équilibre circulatoire est difficile à maintenir, notamment à l'induction, pendant la CEC et au sortir de pompe. Si une intervention simultanée est nécessaire, il est préférable de procéder d’abord à la TEAC et, en l’absence de troubles neurologiques, de suivre ensuite avec les PAC [40a,46]. La TEAC peut parfaitement se dérouler sous anesthésie loco-régionale et les PAC sous anesthésie générale. La combinaison de TEAC suivie de pontages à coeur battant (OPCAB) paraît ramener le taux d’AVC à 1% seulement [62].

Le risque d’AVC étant d’autant plus grand que la sténose est plus serrée, on tend à ne considérer comme indication à une TEAC préopératoire que des sténoses symptomatiques de > 80%, ou des sténoses bilatérales dont la somme est ≥ 160%, mais non les sténoses asymptomatiques à bas risque [20,47]. Comme environ 50% des patients qui souffrent d’ictus après des PAC n’ont pas de pathologie carotidienne et comme jusqu’à 60% des lésions neurologiques après chirurgie cardiaque sont de nature embolique et non ischémique, on peut estimer que la TEAC prophylactique avant des PAC n’aura d’effet préventif que sur 40% des AVC postopératoires [20].

 

Sténose carotidienne et chirurgie cardiaque

La présence d’un souffle carotidien doit toujours inciter à en rechercher l’importance et la cause. Une sténose carotidienne de plus de 50% est présente chez le quart des malades porteurs de vasculopathie artérielle ou de coronaropathie. Lorsqu’il existe une anamnèse d’AVC, le risque d’accident neurologique est de 25% la première année et de 12% par an par la suite ; il descend à 2%/an en cas d’AIT ou d’amaurose fugace [31]. Pour la chirurgie cardiaque, ce risque impose d’investiguer tous les malades avec un souffle ou une anamnèse, ainsi que tous les patients de plus de 65 ans symptomatiques ou non. La première étape d’investigation est un scan-Duplex, qui combine un examen bidimensionnel et un examen du flux sanguin (Doppler) ; en cas de lésion présentant une indication chirurgicale, il est complété au besoin par une angio-IRM, un angio-CT ou une angiographie carotidienne.

Il est indiqué de procéder à une thrombendartérectomie carotidienne (TEAC) avant une opération de chirurgie cardiaque pour les raisons suivantes [26,31,61,62,75].

  • Chez les patients symptomatiques, la TEAC réduit le risque d’AVC ipsilatéral de 12%/an (sans intervention) à 2.5% (avec opération) ; la mortalité opératoire est inférieure à 1%.
  • Chez les patients asymptomatiques, le taux d’AVC post-TEAC n’est que de 0.5-2%.
  • En chirurgie cardiaque, l’incidence d’AVC postopératoire passe de 2% en moyenne à 6-10% en cas de lésion carotidienne associée.
  • Le risque d’un d’infarctus myocardique périopératoire lors de TEAC n’est que de 1.6%.

Ces données démontrent que la TEAC est une intervention bénigne dont la mortalité et la morbidité sont très basses.


Chirurgie après un AVC

En chirurgie générale, une anamnèse d’AVC survenu moins de 6 semaines avant une intervention chirurgicale est associée à un risque d’accident cérébral de 3-4%, ce qui représente une augmentation de 20 fois par rapport au risque dans une population standard (0.2%) [29]. Après un AVC, l’autorégulation vasculaire cérébrale est affectée pendant environ 2 semaines. Il est donc recommandé d’attendre au minimum 4 semaines après un AVC symptomatique ou hémorragique pour procéder à une intervention vitale ; un délai de trois mois est préférable pour une intervention élective [6,32,40].

 

Indications opératoires
Les indications à la thrombendertérectomie carotidienne (TEAC) sont :
Sténose symptomatique > 70%
Sténose asymptomatique > 80%
Sténose ulcérée & plaque instable
En cas dei sténose carotidienne + coronarienne combinée, il est préférable de procéder d'abord à la TEAC :
1) TEAC
2) PAC (délai 2-4 semaines)
Délai pour chirurgie non-cardiaque après un AVC
Opération vitale : 4 semaines
Opération élective : 3 mois

 

 

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