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Chirurgie versus endoprothèse

La mise en place d’une endoprothèse (stent) par voie fémorale sous anesthésie locale est une intervention peu invasive qui ne nécessite pas de clampage et qui raccourcit le séjour hospitalier ; un système de filet déployé en aval permet de récolter les embols déclenchés par la manoeuvre endovasculaire et peut diminuer le risque embolique [28a]. Plusieurs grandes études randomisées et contrôlées ont comparé les résultats de l’angioplastie par stent carotidien (ASC) à ceux de la thrombendartérectomie chirurgicale (TEAC).

  • L’étude SAPPHIRE démontre une réduction des décès, AVC et infarctus avec l’ASC comparé à la TEAC (12.2% versus 20.1%), mais des biais méthodologiques et le taux très élevé de complications dans les deux branches de l’essai suscitent des doutes sur ces résultats [89].
  • L’étude SPACE ne met pas en évidence de différence significative dans les taux de complications de l’ASC (6.8%) et de la TEAC (6.3%) ; à 2 ans, les résultats sont identiques (6.3% versus 5.0%, Hazard Ratio 1.11) [25,71,82].
  • Le suivi à 5 ans de l’étude CAVATAS révèle que le taux de resténose est 3 fois plus élevé lors d’ASC (30.7% versus 10.5%) [7].
  • L’étude EVA-3S a été arrêtée prématurément à cause d’un risque de décès et d’ictus plus élevé avec l’ASC (9.6%) qu’avec la TEAC (3.9%) [50].
  • L’étude ICSS trouve que les taux d’ictus et de décès sont plus que doublés dans l’ASC (7.4%) par rapport à la TEAC (3.4%) (HR 2.17) ; ces résultats ne concernent que le court terme (jusqu’à 120 jours) [10].
  • Les résultats à 4 ans de l'étude CREST montrent que la mortalité et le taux d'AVC restent légèrement supérieurs après ASC (6.4%) par rapport à la TEAC (4.7%); le hazard ratio est de 1.37 chez les patients symptomatiques et de 1.86 chez les asymptomatiques [9a]. Dans la période périopératoire, le risque d'AVC est plus important lors d'ASC mais celui d'infarctus est supérieur lors de TEAC. Chez les personnes âgées de > 80 ans, le taux d’AVC et de décès après ASC est beaucoup plus élevé que chez les personnes de < 60 ans (13.2% versus 1.2%) ; cette aggravation ne se retrouve pas après TEAC [42].

Les résultats réunis de SPACE et d’EVA-3S ne démontrent pas de différence dans les taux d’AVC avec ou sans filet protecteur. Bien que l'essai TACIT soit encore en cours, on peut conclure des données actuelles que la TEAC chirurgicale reste sensiblement supérieure à l’angioplastie avec stent, dont le bénéfice tient essentiellement à la baisse du taux d'infarctus [35a,59a]. Or les retombées à long terme d'un AVC sont bien plus invalidantes que celles d'un infarctus. L'ASC est réservée aux malades à très haut risque chirurgical, aux lésions inaccessibles ou aux cous bloqués par la radiothérapie ou des interventions ORL [92]. Après ASC, les malades sont sous aspirine (100-325 mg/j) à vie et clopidogrel (75 mg/j) pour 4 semaines.

 

Thrombendartérectomie chirurgicale (TEAC) versus stent carotidien (ASC)
Les résultats des études actuelles tendent à démontrer une supériorité de la TEAC par rapport à l'ASC à court et à long terme. Dans le périopératoire, l'incidence d'AVC est plus élevée après ASC mais celle d'infarctus est supérieure après TEAC. L'ASC est réservée aux cous bloqués (radiothérapie, intervention ORL) et aux patients à très haut risque, mais pas aux patients âgés.

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