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Aspects pratiques pour la TEAC en ALR

A l’exception des IEC, tous les traitements hémodynamiques, anti-ischémiques, anticoagulants, antiplaquettaires et antiarythmiques sont maintenus jusqu’à et y compris la prémédication. On n’administre aucun agent à effet psychotrope (pas de diazépines ni d’opiacés).

L’installation et l’équipement sont décrits dans le Tableau 19.4 et illustrés par la Figure 19.13. Il est capital que le patient soit confortable, recouvert d’une couverture chauffante, les points d’appui rembourrés, et en position légèrement assise. Il tient dans la main controlatérale une poche de perfusion flexible (250 mL) dont la tubulure est reliée à un capteur de pression ; la pression développée lorsqu’il serre la main (normalement > 150 mmHg) est un excellent indice de suivi de sa force musculaire ou de l’installation d’une plégie pendant la durée du clampage. Pendant le test et durant toute la durée du clampage, il est capital de garder un contact permanent avec le malade et de suivre ses capacités à compter, son élocution, son idéation ; l’installation d’une somnolence doit faire suspecter une ischémie cérébrale. En cas de perte de conscience, on assiste la ventilation au masque sous les champs opératoires ; dans la grande majorité des cas, la situation se rétablit spontanément au déclampage. Seules des convulsions ou une agitation motrice incontrôlable sont des indications à convertir en anesthésie générale.

Les phases de l’opération sont les suivantes :

  • Installation confortable du patient ;
  • Mise en place des voies veineuses et du cathéter artériel ;
  • Bloc cervical superficiel ;
  • Perfusions : NaCl 0.9% (pas de perfusions glucosées) ;
  • Au besoin : Fentanyl par bolus de 25 mcg ;
  • Incision et dissection jusqu’à l’accès à la carotide ;
  • Infiltration locale d’anesthésique local et anesthésie du sinus carotidien ;
  • Héparinisation avant le clampage (100 UI/kg) ;
  • Test de clampage de 2 minutes; contrôle neurologique ;
  • Maintien de la PAM à + 20% ;
  • Thrombendartérectomie et suture de l’artériotomie (30 – 40 minutes) ;
  • Baisse de la PAM à – 20% dès 3 minutes avant le déclampage;
  • Déclampage progressif ;
  • Renversement facultatif par la protamine (0.5 mg : 1 mg héparine) ; Aspégic® iv (250 mg) ;
  • Fermeture et stabilisation de l’hémodynamique ;
  • Transfert en salle de surveillance tant que des perfusions de substances vasoactives sont nécessaires ; monitorage continu de la pression artérielle et du status neurologique ;
  • Antalgie : AINS ; reprendre les médications habituelles dès 4-6 heures.

Les patients ayant présenté des troubles neurologiques ou dont le status cardio-respiratoire commande une surveillance permanente de 24-48 heures sont transférés aux Soins Intensifs. L’aspirine en prévention secondaire (75-160 mg/j) est un traitement à vie.