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Anesthésie générale ou loco-régionale ?

Théoriquement, l’anesthésie générale (AG) présente l’intérêt de diminuer le métabolisme cérébral et d’offrir des moyens de protection cérébrale comme l’hyperventilation ; elle offre aussi des conditions de confort supérieures pour le patient et pour l’opérateur. Cependant, elle contraint à utiliser très fréquemment un shunt de Javid, parce que les données des moyens de surveillance (EEG, ScO2, etc) ne sont pas suffisamment fiables pour déterminer avec certitude quels patients en ont besoin. L’anesthésie loco-régionale (ALR) permet une surveillance neurologique parfaite, puisqu’on peut évaluer le status en permanence. De ce fait, l’utilisation du shunt est réduite aux malades qui en ont strictement besoin : 14% dans l’étude GALA, 4.1% dans notre série du CHUV [33,74]. D’autre part, l’ALR diminue les risques d’hypotension et les complications pulmonaires, alors que l’AG les augmente. Malgré le nombre d’études réalisées, on n’a pas encore de réponse tranchée à la question de savoir si l’incidence des déficits neurologiques est différente en AG ou en ALR.

La méta-analyse la plus récente des publications comparant l’AG à l’ALR a été faite à partir des données de la Cochrane Librairy [69]. Elle relève 7 études randomisées (554 patients) et 41 études non randomisées (25’622 opérations). Aucune des études randomisées n’a la puissance nécessaire pour trancher le débat. Il n’y a pas de différence significative dans l’incidence des AVC ni des déficits neurologiques transitoires, mais une diminution des hémorragies en ALR (OR 0.31). La méta-analyse des études non randomisées révèle par contre des différences importantes. L’ALR est associée à une réduction majeure de l’incidence de la mortalité (35 études, OR 0.67), des AVC (31 études, OR 0.56), de l’infarctus (22 études, OR 0.55) et des complications pulmonaires (7 études, OR 0.31). Une étude randomisée ultérieure à cette revue, portant sur 263 opérations en ALR et 285 sous AG, a démontré que l’ALR diminue significativement l’utilisation du shunt de Javid (de 83% des cas en AG à 9% des cas en ALR), le temps opératoire (de 88 minutes à 63 minutes), l’instabilité hémodynamique (utilisation d’hypo- ou d’hypertenseurs: 56% versus 28%) et les complications cardiopulmonaires (8.4% versus 2.3%) [86]. Plus récemment, une grande étude multicentrique randomisée comprenant 3’526 patients suivis à 30 jours (GALA) n’a pas observé de différence significative dans le taux d’ictus, d’infarctus et de décès en AG (4.9%) et en ALR (4.1%), mais une tendance vers une diminution en ALR (RR 0.94) [33]; toutefois, la technique particulière du bloc n'était pas codifiée et l'étude comporte de nombreuses variantes. L’ALR est associée à davantage de poussées hypertensives et de réactions vagales, mais à moins d’utilisation de shunt (14% versus 43%). Aucune de ces études ni méta-analyses n’a la puissance nécessaire pour faire ressortir des différences clairement significatives parce que le taux de complication reste très bas, mais elles montrent néanmoins une tendance vers une réduction de celui-ci en ALR [35].

Le stress opératoire, tel qu’on peut en juger par les taux de cortisol, d’ACTH et de protéine C-réactive, est plus élevé en ALR qu’en anesthésie générale [48]. Ceci se traduit aussi par une tendance hypertensive très marquée en ALR, mais cette augmentation de pression représente un bénéfice pour la perfusion cérébrale lors du clampage carotidien. Le taux de conversion d’ALR en AG est de ≤ 2% (série du CHUV : 0.2%).

Dans notre institution, la TEAC est toujours réalisée sous anesthésie loco-régionale. Dans notre expérience, cette technique offre quatre avantages :

  • Surveiller adéquatement le status neurologique du patient ;
  • Eviter l’utilisation systématique d’un shunt de Javid ;
  • Diminuer l’incidence des troubles neurologiques périopératoires ;
  • Améliorer la stabilité hémodynamique cérébrale.

Nous n’avons recours à l’anesthésie générale que lorsque le clampage entraîne des convulsions ou un état de coma requérant une intubation. Notre taux de conversion en AG à cause de convulsions et de coma est de 0.2%, alors qu’il est de 1.4% dans l’étude GALA [33]. Dans notre série comparative de 276 cas en AG et de 1’310 cas en ALR, l’incidence globale d’AVC est de 7% et de 2.3% respectivement ; elle n’est que de 0.5% en ALR chez les patients asymptomatiques [74]. Cette diminution des troubles neurologiques périopératoires dans le groupe en ALR se retrouve dans plusieurs publications comparatives [15,36,45,52,54].

Il faut noter que les déficits neurologiques peropératoires relèvent d’embols dans 83% des cas ; ils ont lieu pendant la dissection du vaisseau, au moment du clampage, de la pose du shunt de Javid et au déclampage. Seuls 17% des accidents neurologiques relèvent de l’ischémie : hypoperfusion, ischémie diffuse, hypotension artérielle [2]. Ceci parle en faveur de l’ALR, car l’observation du status neurologique permet de ne placer le shunt, très emboligène, que lorsque survient une ischémie cérébrale grave.


Technique d'’anesthésie: anesthésie loco-régionale (ALR) versus générale (AG)

Bien qu'aucune étude randomisée ne permette de définir laquelle des deux est la meilleure technique, l'ALR et l'AG présentent certaines caractéristiques

- L'’ALR permet incontestablement un meilleur contrôle neurologique peropératoire; l'insertion d'un shunt de Javid n'a lieu que lorsqu'elle est nécessaire (5-15% des cas)
- Les épisodes d'’hypotension sont plus fréquents en AG, alors que les épisodes d'’hypertension sont plus fréquents en ALR
- L'’ALR diminue l’'instabilité hémodynamique 
- L'’ALR réduit le taux d'’infarctus, de complications pulmonaires et d'’insertion du shunt de Javid
- Le taux de complications neurologiques et la mortalité tendent à être plus faibles en ALR qu'’en AG, sans que les différences ne soient significatives

 

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