Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Rupture traumatique

Une décélération brutale cisaille l’aorte aux endroits situés entre ses parties libres et ses portions fixées, c’est-à-dire au niveau des ostia coronaires (35 % des cas), à l’isthme juste après le départ de la sous-clavière gauche (50% des cas), et, rarement, au hiatus diaphragmatique; environ 20% des traumatismes thoraciques fermés présentent une rupture aortique [176]. Pour que la rupture ait lieu, il faut que le moment de la décélération maximale coïncide avec la télésystole ou la protodiastole d’un cycle cardiaque. A ce moment, en effet, le ventricule s’est vidé, alors que l’aorte ascendante et la crosse sont pleines du volume systolique; ces dernières sont donc plus lourdes et sont projetées par leur masse cinétique dans la direction du mouvement; au contraire, le coeur vide et l’aorte descendante fixée à la colonne ont peu d’énergie cinétique et sont décélérés comme le reste de l’organisme. La lésion cause la mort de 15 % des traumatismes thoraciques fermés, pour une incidence de 0.5% des traumas thoraciques [162]. Elle est immédiatement fatale pour 85% des patients, notamment lorsque la déchirure a lieu à la racine de l’aorte, car l’hémorragie intrapéricardique cause une tamponnade foudroyante [93]. Chez les survivants, la déchirure isthmique (2 cm après le départ de la sous-clavière gauche) est de loin la plus fréquente (90 % des cas chirurgicaux); ces rescapés ont une mortalité de 30% pendant les 6 premières heures, de 50% à 24 heures et de 90% dans les 4 mois [93]. La rupture peut survenir en deux temps, parfois espacés de plusieurs semaines. Passé ce délai, elle peut évoluer vers le faux-anévrysme chronique, mais les risques de rupture persistent, même faibles. Malheureusement, rien ne permet de prévoir l’évolution à partir des caractéristiques de la lésion aiguë.

La triade diagnostique classique se retrouve dans plus de la moitié des cas:

  • Hypertension dans les membres supérieurs ;
  • Diminution du pouls et de la pression dans les membres inférieurs ;
  • Elargissement médiastinal radiologique, épanchement pleural (en général gauche).

On rencontre également: douleurs rétrosternales ou interscapulaires, dysphagie, dyspnée, raucité de la voix, douleurs ischémiques des membres inférieurs. Le traitement est chirurgical, mais, malgré une intervention urgente, la mortalité reste de 10-20% [14]. Le risque de paraplégie est de 5-15%, et celui d’insuffisance rénale de 27% [44,128].

Les possibilités d’investigation sont limitées par le temps et par l’état critique du patient. L’ETO et le CT-scan sont les examens de première ligne. Le CT-scan spiralé offre une bonne définition de ce type de lésion, mais n’apporte aucun élément fonctionnel; il impose un déplacement du malade. L’IRM est très difficile, voire impossible, dans les conditions d’un malade choqué, multiperfusé et ventilé. L’aortographie n’est indiquée que s’il est nécessaire de visualiser les axes vasculaires (carotides, aorte abdominale, coronographie). La probabilité de trouver une rupture aortique à l’arcographie en cas d’élargissement traumatique du médiastin ne dépasse pas 15% [70]. Un signe pathognomonique à la radiographie du thorax est le déplacement de la sonde gastrique par l’hématome.

L’innocuité de l’ETO, sa rapidité et son apport au diagnostic hémodynamique (volémie, fonction myocardique, tamponnade, lésion valvulaire, etc) en font l’examen de choix à réaliser en premier lieu dans les traumatismes thoraciques fermés graves (Figure 18.14) [130]. La seule contre-indication est la fracture instable de la colonne cervicale. Dans le cas du traumatisme thoracique, sa sensibilité (95%) et sa spécificité (90%) sont supérieures à celles de l’arcographie, mais inférieures à celles du CT-scan et de l’IRM [36]. Malheureusement, il n’existe aucun moyen de différencier les petites ruptures endothéliales bénignes de celles qui vont évoluer en quelques heures vers la dissection et la rupture [44].

La réparation chirurgicale d’une rupture de l’isthme aortique consiste en une résection de la zone contuse et réanastomose avec ou sans interposition d’une prothèse tubulaire. L’opération a lieu par thoracotomie gauche, nécessite un tube à 2-lumières, saigne beaucoup et comporte un risque de paraplégie proportionnel à la durée du clampage et à la longueur de la prothèse. La mortalité opératoire voisine 15% et le taux de paraplégie 8% [117]. L’avènement des techniques endovasculaires a modifié radicalement la prise en charge initiale. En effet, la mise en place d’une endoprothèse en urgence évite la thoracotomie, l’exclusion pulmonaire, le clampage aortique et l’héparinisation. Aucun décès ni aucune paraplégie n’ont été rapportés jusqu’ici, bien que l’ancrage proximal de la prothèse recouvre fréquemment l’origine de la sous-clavière gauche [12,44]. Toutefois, on manque de recul pour connaître les résultats à long terme des interventions endovasculaires (voir Endoprothèses de l’aorte thoracique).

 

Rupture traumatique (traumatisme thoracique fermé)

Survient aux endroits de cisaillement en cas de décélération : racine de l’aorte, isthme. Mortalité : 30% à 6 heures, 50% à 24 heures. Symptômes : douleurs, compression, hypotension aux membres inférieurs.
Examens d’urgence : CT-scan, ETO.
Traitement chirurgical d’emblée : endoprothèse (si < 1/3 de la circonférence), remplacement aortique par thoracotomie gauche.

 

 

La suite...