Cardiogramme
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Opérations hybrides

Bien que certaines nouvelles prothèses soient fenestrées pour permettre le passage du sang vers les artères issues de l’aorte, il est fréquent que l’endoprothèse recouvre le départ de vaisseaux nourriciers importants. Pour bénéficier des avantages de l’endoprothèse par rapport à un remplacement de l’aorte, on a recourt à des opérations hybrides [5] :

  • Utilisation d’une endoprothèse pour exclure la zone pathologique et éviter un remplacement étendu de l’aorte (diminution de la morbi-mortalité) ;
  • Débranchement de l’origine des vaisseaux recouverts par la prothèse ; ils sont anastomosés à un endroit où la paroi vasculaire est saine et libre (debranching).

Vu la complexité des lésions et les nombreuses possibilités offerte par l’anatomie vasculaire, il existe d’innombrables cas de figure. On citera pour exemple (Figure 18.48) [115].

  • Exclusion d’un anévrysme situé dans la crosse et la partie proximale de l’aorte descendante par une endoprothèse qui recouvre les orifices des trois troncs de la gerbe ; un pontage chirurgical est réalisé par sternotomie au moyen d’une prothèse trifurquée entre l’aorte ascendante d’une part et le tronc brachiocéphalique, la carotide gauche et la sous-clavière gauche d’autre part. Les recommandations actuelles incitent à transposer systématiquement la sous-clavière gauche lorsqu’elle est obstruée par la prothèse dans les cas électifs [145].
  • Exclusion d’un anévrysme sous-diaphragmatique étendu par une endoprothèse allant de la région thoracique basse jusqu’à la bifurcation iliaque ; par une laparotomie, le tronc coeliaque, l’artère mésentérique supérieure et les artères rénales sont anastomosées à une artère iliaque au moyen d’une prothèses tubulaire à 4 branches.

Les opérations hybrides s’adressent essentiellement à des malades en trop mauvais état pour subir un remplacement aortique traditionnel. Par rapport à une intervention purement endovasculaire, ces opérations se caractérisent pas d’importantes pertes liquidiennes et par des périodes d’ischémie tissulaire pendant la phase de reconstruction artérielle. La reperfusion des viscères s’accompagne d’une hypotension due à la vasodilatation des zones ischémiées et à la mise en circulation de métabolites acides et d’endotoxines digestives [115]. Il est en général nécessaire d’avoir recours à des vasopresseurs (noradrénaline, vasopressine) et à des agents inotropes (dobutamine).

 

Opérations hybrides

Opérations combinant la chirurgie à ciel ouvert et la pose d'endoprothèse.

- Utilisation d’une endoprothèse pour exclure la zone pathologique ;
- Débranchement de l’origine des vaisseaux recouverts par la prothèse ; ils sont anastomosés à un endroit où la paroi vasculaire est saine et libre (debranching).