Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Moyens diagnostiques

La symptomatologie des anévrysmes et des dissections aortiques est très voisine. De plus, elle peut mimer une embolie pulmonaire, un infarctus, une péricardite ou une oesophagite. Les moyens diagnostiques pour mettre en évidence les pathologies aortiques sont comparés dans le Tableau 18.1 [96,158]; ce sont essentiellement l’ETO, le CT-scan et l’IRM, auxquels il faut ajouter la radiographie du thorax et l’aortographie.

 

Radiographie du thorax

L’élargissement du médiastin est souvent présent, mais il est peu sensible et non spécifique. Lorsqu’elle est en place, la sonde gastrique est déplacée par un hématome péri-aortique. On peut voir un épanchement pleural (le plus souvent gauche) ou une disparition du bouton aortique. Des calcifications peuvent traduire la forme d’un anévrysme chronique. Dans 17% des cas, la radiographie thoracique est normale [70]. Son apport diagnostic est occasionnel [109].

 

CT-scan

Le CT-scan permet de visualiser la totalité de l’aorte thoracique et abdominale, sa lumière, sa paroi et les tissus qui l’entourent. L’examen détermine la taille, la localisation et l’étendue de la lésion; il montre le départ des vaisseaux de la gerbe, le péricarde et l’espace pleural. Il met en évidence l’anévrysme, la dissection (flap), la plaque ulcérée pénétrant la paroi et l’hématome intrapariétal. Toutefois, il reste une imagerie statique qui ne permet pas d’estimer la fonction ventriculaire ni la présence d’une insuffisance aortique. Son inconvénient est l’utilisation de produit de contraste. Il nécessite le déplacement du malade dans le scanner, mais il est rapide. Les nouvelles techniques multibarettes et la reconstruction 3D lui donnent une sensibilité et une spécificité de 98 à 100% [109].

 

Echocardiographie transoesophagienne (ETO)

L’ETO est le moyen d’investigation le plus rapide; il prend 15-20 minutes et se fait au lit du malade. Il permet d’évaluer la fonction ventriculaire, la volémie, l’état des valves et une éventuelle tamponnade. Il est le premier choix chez les patients en état de choc, mais nécessite une sédation ou une intubation préalable. Sa sensibilité et sa valeur prédictive positive sont supérieures à 95%; sa spécificité est d’environ 85% [134]. Malheureusement, il présente deux inconvénients majeurs :

  • La zone distale de l’aorte ascendante et la zone proximale de la crosse échappent à la visualisation depuis l’oesophage à cause de l’interposition de la trachée et de la bronche souche droite ;
  • La proximité et l’échogénicité de l’aorte induisent de nombreux artéfacts qui peuvent ressembler à s’y méprendre à une dissection ou à une rupture intimale ; l’expérience de l’observateur est primordiale.

L’ETO met en évidence différents éléments (Figure 18.16 et Figure 18.17) (voir Chapitre 27 Aorte thoracique):

  • Taille et diamètre interne de l’aorte, délimitation d'un anévrysme.
  • Membrane pulsatile à l’intérieur de la lumière aortique (flap)  ; extension de la dissection, notamment dans les troncs coronariens ; visualisation de la vraie et de la fausse lumière; la vraie lumière est en général plus petite que la fausse; elle se dilate en systole .
  • Contraste spontané ou flux ralenti dans la fausse lumière ou dans l’anévrysme, parfois présence de thrombus .
  • Les déchirures sont souvent localisables par les flux Doppler couleur: le flux passe de la vraie vers la fausse lumière en systole .
  • Déchirure intimale traumatique (essentiellement au niveau de l’isthme) .
  • Etat de l’anneau valvulaire aortique et des sinus de Valsalva (dilatation) ; examen de la valve aortique: degré d’insuffisance, possibilité de plastie ou nécessité de remplacement .
  • Mesure des diamètres de l’anneau aortique, des sinus de Valsalva, de la jonction sino-tubulaire et de l’aorte ascendante au niveau de son croisement avec l’artère pulmonaire droite (Figure 18.18).
  • L’excellente vue de l’aorte descendante permet d’y diagnostiquer et d’y quantifier facilement l’importance de l’athéromatose (Figure 27.67 et Figure 27.68) ; l’ETO est moins performant pour l’aorte ascendante (Figure 27.69). Toutefois, l’athéromatose de l’aorte descendante est très clairement associée à celle de l’ascendante. De ce fait, le degré d’athéromatose observé dans la descendante est directement lié au taux d’AVC postopératoire [104a].

Dans les cas d’extrême urgence, l’indication opératoire est fréquemment posée sur la seule foi de l’échocardiographie. Toutefois, la précision de cette dernière est insufisante pour fournir tous les détails nécessaires à la mise en place d’une endoprothèse.

 

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

L’IRM offre certainement les images de la meilleure qualité et ne nécessite pas l’utilisation de produit de contraste, sauf si l’on pratique une angiographie au gadolinium. Elle met superbement en évidence les anévrysmes, les dissections avec les points d’entrée et les éventuels thrombus, les lésions traumatiques et les hématomes intrapariétaux (Figure 18.19) [134]. On peut évaluer la fonction ventriculaire et la présence d’une insuffisance aortique (ciné-IRM). Toutefois, l’examen est long, il nécessite le déplacement du malade dans un endroit confiné et isolé, et ne permet pas d’examiner les patients dépendant d’un ventilateur et d’un monitorage complexe, car on ne peut pas introduire ce matériel dans la salle d’examen. Sa sensibilité et sa spécificité sont analogues ou supérieures à celles du CT-scan [109].

A noter que l’IRM et le CT-scan mesurent le diamètre externe de l’aorte, alors que l’ETO en mesure le diamètre interne ; ceci peut entraîner des divergences dans les résultats. La résolution spatiale du CT-scan est légèrement supérieure à celle de l’IRM.

 

Angiographie

L’aortographie est mal adaptée aux cas d’urgence. Son intérêt est de visualiser les différentes branches de l’aorte, y compris les coronaires, mais l’examen est invasif, long (moyenne 71 minutes) et compliqué; il réclame le transport du malade et l’injection de grandes quantités de produits de contraste (risque d’insuffisance rénale). Sa sensibilité et sa spécificité ne dépassent pas 85% [165]. La dissection s’apprécie par la densitométrie et le délai de perfusion par rapport au flux dans la vraie lumière; si les flux sont identiques ou si la fausse lumière est thrombosée, la lecture devient très difficile. Une aortographie n’est effectuée que lorsqu’une angiographie des vaisseaux est requise ou lorsqu’une coronarographie est indiquée.

 

Moyens diagnostics
Radiographie thoracique : élargissement médiastinal, épanchement pleural (généralement gauche) ; peu sensible et peu spécifique.
CT-scan : la meilleure résolution spatiale ; sensibilité et spécificité ≥ 98% ; pas de diagnostic fonctionnel, pas de visualisation de l’IA.
ETO : rapide, au lit du malade, diagnostic fonctionnel et valvulaire (IA) ; sensibilité 95%, spécificité 80% ; inconvénients : artéfacts, pas de vision de l’aorte ascendante distale.
IRM : excellente résolution spatio-temporelle, diagnostic fonctionnel (IA) ; inconvénient : examen long dans une zone confinée où la réanimation est impossible.
Angiographie : indiquée seulement pour visualiser les vaisseaux et les coronaires.

 

La suite...