Cardiogramme
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Indications et résultats chirurgicaux

L’indication opératoire des anévrysmes repose sur trois critères :

  • Diamètre > 5.5 cm (ascendante et crosse) ou > 6 cm (descendante), respectivement 5.0 et 5.5 cm en cas de syndrome de Marfan. Chez les patients subissant une intervention de chirurgie cardiaque en CEC, il est recommandé de remplacer l’aorte ascendante si celle-ci mesure > 4.5 cm ; chez les femmes avec un Marfan qui désirent une grossesse, il est recommandé d’opérer dès que le diamètre est > 4.0 cm [109].
  • Croissance de > 0.5 cm/an.
  • Lésion symptomatique (douleurs thoraciques, compression) ou facteurs de risque (Marfan, HTA, insuffisance aortique).

La dissection de type A, la dissection de type B avec signes d’ischémie, l’hématome intrapariétal et la déchirure traumatique sont également retenus comme indications chirurgicales. La mortalité opératoire des anévrysmes est de 3% (aorte ascendante) à 6% (crosse et descendante) [131]. La dissection de type A requiert une intervention d’urgence, dont la mortalité est de 9-12%; la dissection de type B est en général orientée vers une stabilisation par traitement médical, et seuls les cas compliqués d’ischémie distale sont opérés. Un évènement neurologique majeur en préopératoire est une contre-indication à la chirurgie. Comme elle compromet momentanément la circulation dans les vaisseaux de la gerbe, la chirurgie de la crosse est grevée d’un taux de séquelles neurologiques de 3 à 20% [75]. La chirurgie de l’aorte descendante et thoraco-abdominale, dont la mortalité est de 4-10%, s’accompagne de paraplégie dans 3-10% des cas et d’insuffisance rénale dans 5-30% des interventions [31,44,47a].

D’une manière générale, la chirurgie est indiquée lorsque le risque de rupture est plus important que celui de l’intervention. Dans l’attente, la thérapeutique médicale consiste en béta-bloqueur, inhibiteur de l’enzyme de conversion ou anti-angiotensine, statine, tétracycline (inhibiteur de la dégradation de l’élastine) et cessation de la fumée [62a].

Le devenir des patients est aussi conditionné par leurs comorbidités. De nombreuses affections sont fréquemment associées à la pathologie aortique chez l’adulte. Ce sont par ordre de fréquence [178] :

Coronaropathies 66%
Hypertension artérielle 42%
BPCO 23%
Vasculopathie périphérique 22%
Maladie cérébro-vasculaire 14%
Diabète 8%
Insuffisance rénale 4%

 

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