Cardiogramme
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Endoprothèses de l’aorte thoracique

La voie endovasculaire présente de nombreux avantages par rapport à la technique à ciel ouvert : réduction des saignements, meilleure stabilité hémodynamique, absence de thoracotomie, de ventilation mono-pulmonaire, de clampage aortique, de CEC et d’anticoagulation. Elle réduit la mortalité de la cure d’anévrysme descendant à 1-2% (20% par thoracotomie), et le taux de paraplégie à 3-5% (au lieu de 20%) [39b]. Il en est de même dans les situations d’urgence (rupture traumatique, dissection B avec ischémie d’organes), où la mortalité est abaissée de 30% à 9% [119a,205a].

L’endoprothèse permet de couvrir de l’intérieur des anévrysmes de l’aorte thoracique descendante ou de la crosse distale (Figure 18.46), des dissections localisées, ou des ruptures traumatiques de l’isthme dont la paroi externe est préservée et qui représentent moins du tiers de la circonférence de l’aorte (Figure 18.47). Il peut arriver que l’artère sous-clavière gauche soit obstruée par la prothèse; dans ce cas, un pontage carotido-sous-clavier ultérieur peut rétablir le flux dans le bras gauche si cela s’avère nécessaire. Par contre, la structure étanche de la prothèse armée ne permet pas d’assurer la perméabilité des artères intercostales et médullaires, d’où le risque de lésions neurologiques (paraplégie) si l’étendue couverte est trop longue; ce risque varie de 1% à 10% selon le type de lésion et la longueur de la prothèse [61,62,97]. L’incidence d’AVC par embolisation cérébrale lors des manipulations des cathéters est de 1-3%. Lorsque l’anévrysme s’étend dans la crosse ou dans l’aorte abdominale, on peut utiliser des prothèses fenestrées ou munies d’embranchements, qui maintiennent le débit dans les vaisseaux émergents de l’aorte. On peut aussi avoir recourt à des interventions hybrides (voir Opérations hybrides).

Pour l’anesthésie, l’équipement consiste en un cathéter artériel radial droit et deux voies veineuses dont une de gros calibre (14-G); le saturomètre et la manchette à pression sont placés au bras gauche pour la surveillance du flux dans la sous-clavière gauche. Une voie centrale est indiquée de routine pour deux raisons : 1) l’instabilité hémodynamique peut nécessiter une perfusion de vasopresseurs ou de vasodilatateurs, 2) l’installation d’urgence sur le côté en cas de passage en thoracotomie gauche ne permet pas la mise en place de la voie centrale à la demande. L’ETO fait partie intégrante du monitoring des endoprothèses thoraciques. Elle est très utile pour guider l’opérateur lorsqu’il monte le mandrin qui doit se positionner dans la vraie lumière et éviter la fausse lumière ou le cul-de-sac de l’anévrysme, et lorsqu’il met en place la prothèse pour contrôler son niveau par rapport à la lésion et aux vaisseaux de la gerbe aortique ; elle permet le diagnostic et la réparation immédiate des endofuites [222] . De ce fait, une anesthésie générale est recommandée.

Lors du déploiement de la prothèse, il est nécessaire de baisser la pression artérielle (PAM 40-50 mmHg) pour éviter que le flux sanguin ne la propulse vers le bas et qu’elle s’ancre trop distalement dans l’aorte. A cet effet, on utilise plusieurs moyens :

  • Isoflurane 5% ;
  • PEEP momentanée à 20 cm H2O qui freine le retour veineux ; cette manœuvre a l’avantage d’être totalement réversible ;
  • Phentolamine (Régitine®), bolus répétés de 1 mg ;
  • Pause systolique par un bolus d’adénosine (24-90 mg iv) [122] ;
  • Pacing ventriculaire rapide à 180-220 batt/min ; la sonde est introduite par voie veineuse fémorale ou placée par voie épicardique en cas de sternotomie pour une intervention hybride ;
  • Gonflement d’un ballon dans l’OD (introduit par voie veineuse fémorale) pour baisser abruptement la précharge [144].

Dès que la prothèse est en place, il est capital de maintenir une PAM ≥ 90 mmHg pour maximaliser le flux collatéral vers la moelle et diminuer le risque de paraplégie [41]. Dans les cas à haut risque neurologique postopératoire (anévrysmes thoraco-abdominaux, longues prothèses, cure d’anévrysme abdominal préalable), il est prudent d’installer un drainage lombaire de LCR (voir Protection médullaire). La découverte d’une paraplégie dans le postopératoire immédiat est une bonne indication à mettre en place un drainage lombaire en urgence [11].

 

Endoprothèses de l’aorte thoracique descendante
La prothèse est un tube de Dacron™ armé imperméable introduit par voie percutanée (cathétérisme fémoral). Conditions de réalisation :
- Vaisseau fémoral > 7.5 mm et axe ilio-aortique libre ;
- Collet d’amarrage ≤ 30 mm de diamètre et ≥ 15 mm de longueur ;
- Longueur de la lésion < longueur de la prothèse ;
- Rupture pariétale < 1/3 de la circonférence ;
- Contrôle de la mise en place par fluoroscopie, ultrasons intravasculaires (IVOS) et ETO.
Indications : anévrysme, dissection, déchirure traumatique, athérome ulcéré.
Opération peu douloureuse (incision inguinale), hémodynamiquement stable (pas de clampage aortique), héparinisation systémique (héparine 100 UI/kg iv), pertes sanguines significatives. Bien adapté aux malades âgés ou critiques, déconseillé chez les patients jeunes et les Marfan.
Taux de succès immédiat : 98%. Taux d’endofuites (fuites entre la prothèse et la paroi) : 9-17%. Taux de réinterventions à 8 ans : 30%. Mortalité opératoire 2-5 fois inférieure au remplacement chirurgical.
Anesthésie générale (immobilité, tolérance de l’ETO, durée 1-3 heures) ; ALR lombaire possible (incision inguinale). Monitorage : cathéter artériel radial droit, voie veineuse centrale, ETO.
Lors du déploiement de la prothèse, il est nécessaire de baisser la pression artérielle (PAM 40-50 mmHg) pour éviter que le flux sanguin ne la propulse vers le bas et qu’elle s’ancre trop distalement dans l’aorte.
- Vasodilatation (isoflurane 5%, phentolamine) ;
- Baisse du retour veineux (PEEP 20 cm H2O, ballonnet gonflé dans la VCI) ;
- Pause systolique (adénosine).

 

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